医学百科 《内经》论三因制宜（下）
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医学百科 《内经》论三因制宜（下）
「因人制宜」主要是因体质制宜。《素问·三部九候论》曰：「必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。」辨证论治先辨别体质，这种治疗观点贯穿《内经》始终。《素问·示从容论》云：「夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。」即强调年龄不同，注重调养的脏腑经脉亦有区别。年长者中焦脾胃多不足，易因饮食不节而伤六腑，以治腑为宜。老年人脏腑精气、全身气血均不足，不能峻补，只能采用调补的方法，从脾胃而营养五脏。年少者多因劳倦汗出而致风邪中于经脉，以祛邪气疏经络为宜。少年人脏腑壮，患病病位浅，病情单纯，故循经而治即取效。年壮者多恃强房劳而耗伤五脏之精，以补五脏为宜。壮年人气血正旺，能耐受药物攻伐，可根据病情虚实之性，采用重剂，直奔病所。《灵枢·通天》亦云：「古之善用针艾者，视人五态乃治之。盛者泻之，虚者补之。」并具体说明五态之人治法的不同：「太阴之人，多阴而无阳……不之疾泻，不能移之」，「少阴之人，多阴少阳……必审调之，其血易脱，其气易败」，「太阳之人，多阳而少阴……无脱其阴，而泻其阳」，「少阳之人，多阳少阴……独泻其络脉则强」，「阴阳和平之人……盛则泻之，虚则补之，不盛不虚以经取之。此所以调阴阳，别五态之人者也」。在「因地制宜」治疗思想指导下，《内经》提出了具体治疗方法，如「西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之」。王冰注曰：「西方北方人，皮肤腠理密，人皆食热，故宜散宜寒；东方南方人，皮肤疏，腠理开，人皆食冷，故宜收宜温。」即在气寒气凉的地域和季节，就应该顺应寒凉之气用药，应散而寒之；在气温气热的地域和季节，就应该首先顺应温热之气用药。其原因是西方、北方之人皮肤腠理密，人多喜食热，故生病后常宜散宜寒治疗。东方、南方之人皮肤疏，腠理开，人多喜食冷，故生病后常宜收宜温治疗。只有在非时之气、非地之气情况下，才应使用相反的药物来纠正之。《素问·异法方宜论》亦云：「故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。」一是要求医生应根据天时、地理、生活习惯、体质等不同情况，使用不同的治疗方法。二是倡导各种治法和治疗措施可以根据患者的具体情况，结合运用，杂合以治。三是强调医生要准确分析病情，合理选用治疗方法。因此，治病不仅要着眼于疾病本身，还要注意地理环境对人体生理病理的影响。
《内经》认为无论所患疾病是否存在时间周期性，其治疗亦应考虑时间问题，以免犯「伐天和」之弊，这也是「因时制宜」治疗思想在临床运用中的重要体现。具体而言，可在原有处方基础上随时令加减用药，或调主时之脏，或顾护被克之脏；可选择寒热性缓之药；可运用反佐法等。
如李杲治中风，用羌独愈风汤，并提出此药可常服之，但不可失四时之辅，故春加半夏、人参、柴胡等，应时枢转少阳；夏加石膏、知母、黄芩等，以防火助风势；长夏加防己、白术、茯苓等，健脾利湿，运中洲以达四旁；秋加厚朴、藿香、桂枝，宣肺气之通降，以利中风于秋时缓解；冬加附子、官桂、当归等，补命门之火、固根底，辅佐主方冬月之用。又如李时珍在《本草纲目·序例》中云：「春，省酸增甘，以养脾气；夏，省苦增辛，以养肺气；长夏，省甘增咸，以养肾气；秋，省辛增酸，以养肝气；冬，省咸增苦，以养心气。」而朱丹溪认为若于夏日火令之时妄投温热，则有虚虚实实之弊。程钟龄则提出用药而失四时寒热温凉之宜，乃医家之大误。
此外，择时服药亦属「因时制宜」内容之一，无论用针用药，都必须随时间的不同而采取不同的措施。《灵枢·卫气行》云：「谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治。」如张仲景强调十枣汤应「平旦服」，即因手太阴肺应寅时，充分发挥药物的泻实作用。叶天士在《临证指南医案》中，仅各种方药的进服时间便记载了近百处。如早用温肾阳之品，晚服补脾气之药；晨滋肾阴，午健脾阳；早服摄纳下焦，暮进纯甘清燥等。《内经》还有对病作有时者当其未发时服药之论，如疟证的治疗即属此类。故《素问·疟论》云：「方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌。」
兹举一病案，以明经旨。《王孟英医案》载：翁嘉顺室，娩后发热，竹林寺僧治之不应，温、龚二医，皆主生化汤加减，病益剧。请孟英诊之，脉软滑微数。曰：素体阴亏，热自内生，新产血去，是以发热。惟谵妄昏瞀，最是吓医之证，渴喜热饮，宛似虚寒之据。宜其猜风寒而表散，疑瘀血以攻通，帖帖炮姜，人人桃、桂，阴愈受劫，病乃日加。孟英惟以犀角地黄汤，加银花、石膏、知、斛、栀、贝、花粉、兰草、菖蒲、元参、竹沥、竹茹、竹叶……等，出入互用。至十余剂，舌上忽布秽浊垢苔，口气喷出，臭难向迩，手冷如冰，头面自汗，咸谓绝望矣。孟英曰：生机也。彼阴虚热邪深入，予一以清营凉血之法。服已逾旬，始得营阴渐振，推邪外出，乃现此苔。惟本元素弱，不能战解，故显肢冷，而汗仅出于头面，非阳虚欲脱也。复与甘寒频灌，越三日汗收热退，苔化肢温。自始迄终，犀角共服三两许，未犯一毫相悖之药。三江地气卑湿，天时温暖，伤寒之证绝少，最多湿温、风温之证。又人体质柔脆，不任荡涤之药，故惟以甘寒清解之剂，渐次搜剔，斯邪去而正不伤。若在北方，刚坚之体，此等药虽服百剂，亦若罔知。非加硝、黄荡涤，邪终不去。故叶氏之法，擅誉江浙。而吴氏之方，驰名幽冀。易地则皆然。亦智者之「因地制宜」也。
按：患者产后发热，见谵妄昏瞀之状，诸医皆以虚寒而论，投之生化汤温经散寒，而病益甚。惟王孟英根据因地制宜的治疗思想，辨为阴虚热邪深入之证，投以犀角地黄汤加减奏效。因三江之地，环境潮湿多热，其民体质柔弱，多为阴虚，易发湿温、风温等。北方之人，体质壮实，生活环境干燥严寒，易患寒证，治疗中必加大黄、芒硝助药力以荡涤热邪。南方与北方地域不同，居民生活环境有别，因此治疗方法各异。
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