医学百科 面瘫因于少阳阳明合病
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医学百科 面瘫因于少阳阳明合病
案 例阎某,男,52岁。2010年4月9日初诊。
患者因出差劳累后又吹空调,于1天前突发左侧面瘫,左耳疼痛、听力减退。诊见:左侧面瘫,左耳疼痛、蒙堵感,左耳听力减退,口舌干燥,咽干咽痛,口苦口干。伸舌居中,舌苔白腻,脉弦细。辨六经属少阳、阳明合病,辨方证属小柴胡加生石膏、桔梗汤证。处方:柴胡24克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,炙甘草6克,生石膏45克,桔梗10克,生姜15克,大枣4枚。1剂,水煎服。
上方服1剂,次日见病情平稳,咽痛尚明显。治疗加重清泻阳明力量,上方加生薏苡仁18克,败酱草18克,连服8剂,面瘫完全恢复,咽痛已,无口干口苦,惟余左耳听力减退、蒙堵感,耳微痛。药后正值冯世纶外出讲学,无法诊治,遂就诊耳鼻喉专科医生,诊为「左耳感音神经性聋」,告知听力恢复难度较大,需治疗3个月至半年以观察疗效。给予中药治疗,处方为龙胆泻肝汤加减,其中用到了牛黄、麝香等。不料服药后腹痛较甚,当晚去医院急诊,查尿常规中潜血阳性,但其余相关检查未见异常,肌注「阿托品」后腹痛止。遂停服上方,于2010年4月20日再次请冯世纶诊治。诊见:面瘫恢复,尚有左耳微痛,耳堵,听力欠佳,微咳,口不干。舌苔白腻,脉弦细。辨六经仍属少阳、阳明合病,辨方证仍属小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、败酱草证。处方:柴胡15克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桔梗10克,炙甘草6克,生石膏45克,细辛10克,夏枯草10克,生薏苡仁18克,败酱草18克,生姜15克,大枣4枚。3剂,水煎服。
上方服3剂,诸症俱失,左耳听力恢复,痊愈。
体 会
经方「治人」不「治病」
医,为病而设。没有疾病、病人,也就不存在医药、医生、医事。于是,医生所用的药物、技术都是为治病而设的,这一认识似乎也是必然的正确。西医常用的抗生素、手术,确实都是针对疾病使用的。但冯世纶老师在临证中反复强调,中医是一门「治人」医学,经方重在「治人」而不是「治病」,经方治疗的是「患病的人」,而不是「人患的病」。冯世纶在《中国汤液经方》中指出:「患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应,其主要原因,当亦不是由于疾病的外在刺激,而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。」同时指出:「中医的辨证论治,其主要精神,是于患病人体一般的规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法。」是「适应人体抗病机制的一种原因疗法」,对疾病的认识上,重视患病机体的内在作用;在疾病的治疗上,重视患病机体的抗病作用,亦即自我康复能力。冯世纶临证中始终体现著这种经方「治人」的理念。
耳窍疾病多见少阳病
对于耳窍病变,以《黄帝内经》为奠基的「医经派」多从脏腑、经络角度认识,认为其急性病证多与肝胆病有关,治疗也常取用治疗少阳病的柴胡剂。而以《伤寒杂病论》为集大成的「经方派」是以八纲、六经为认识工具的,认为耳窍病变多属于半表半里证,实证多为少阳病。《胡希恕讲伤寒杂病论》在讲解263条时指出:「少阳病,就是半表半里之阳证,阳热在胸腹腔间,半表半里之处,既不可入里,又不可出表,只可向上行于孔窍之间。」《伤寒论》在263条中提到「口苦」、「咽干」、「目眩」,在264条中提到「两耳无所闻」、「目赤」等,皆属于孔窍病变。对耳病的治疗,不考虑神经、病毒,不考虑内耳、外耳,从半表半里之少阳病入手,治疗采用柴胡剂之和法,顺应人体疗病的自然良能,此即经方的治病之道。
对小柴胡汤的再认识
传统认为,小柴胡汤是治疗少阳经腑受邪、枢机不利的主方,是体现「和法」的代表方剂。临床广泛用于外感、内伤诸病证,广泛用于多种发热性病证、消化系统病证、精神情志类病证,以及呼吸系统病证、妇科病证等等。冯世纶认为,如此认识、解读、使用小柴胡汤,似乎也符合临床。但从方证对应角度来看,则有掌握较难、疗效不确之弊。冯世纶主张以八纲解读六经,辨方证以处方,执简驭繁,疗效确切。
所有病变都有病情反应的病位,根据病位辨出表证、里证或半表半里证。所有病变都有正邪相争,根据这种相争中正气所表现的太过与不及而辨出阳证或阴证。根据病位与阴、阳的组合即可辨出太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经。再根据寒、热、虚、实及相应症状,进一步可辨出方证。小柴胡汤适用于小柴胡汤方证,小柴胡汤方证属于少阳病方证,临证当首辨少阳病。少阳病即半表半里阳证,对其辨识,冯世纶在《解读张仲景医学》一书中提出两个要点:一是「热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦、咽干、目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦、咽干、目眩者,即可判定为少阳病。」二是「故少阳病之辨,与其求之于正面,还不如求之于侧面,更较正确。即要辅以排除法,因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表里者,当然即寓半表半里阳证,也即少阳病。」而对小柴胡汤方证,冯世纶也指出其辨证要点:「半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。」
本案中,口苦、咽干、耳痛、耳聋,显为热郁于半表半里而上迫所致,结合脉象弦细,辨为少阳病小柴胡汤方证无疑。同时,患者又有明显口干、咽痛,考虑有阳明内热,故进一步辨为少阳、阳明合病之小柴胡加生石膏、桔梗汤方证。柴胡用24克,乃从「方中柴胡用半斤,分三服,每服相当于八钱」(《胡希恕讲伤寒杂病论》)而来。次日加生薏苡仁、败酱草,为增强清泻阳明之力。末次处方加细辛意在「振郁滞之气」以开清窍。方证相合,而收全效。
相关参考
《伤寒论》原文︰太阳与阳明合病,喘而胸满者不可下,宜麻黄汤主之。太阳与阳明合病,是太阳表证未罢,而又兼阳明之热也。其喘者风寒由皮毛袭肺也。其胸满者胸中大气因营卫闭塞,不能宣通而生胀也。其言不可下者,因
桂枝加葛根汤是治太阳兼阳明之有汗者。至太阳兼阳明之无汗者,《伤寒论》又另有治法。其方即葛根汤。《伤寒论》原文,太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。【葛根汤方】葛根四两,麻黄三两去节,桂枝二两去
病证名。阳明与少阳合病,以下利为主症,既有阳明病的身热,不恶寒反恶热,自汗,腹满等症,又有少阳病的口苦,咽干,目眩等症。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明少阳合病,必下利”。即为伤寒合病的一种。参合
问曰∶自下利,何以是太阴证?答曰∶下利出于肠胃,热传脾脏,熏灼肠胃,故有下利又问曰∶三阳合病,以及少阳阳明合病,俱有下利,何也?答曰∶三阳合病有下利者,外合三阳之经,内合阳明之腑也。少阳阳明合病,自下
太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。阳明与少阳合病,必下利,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤
有两种情况:一是合病偏重于少阳经,如虽见阳明病的潮热,但大便不秘结,小便也正常,而少阳病的口苦、胸胁满闷的症状此较明显;一是合病偏重于阳明经,如虽见到少阳病的口苦咽干,但阳明病身热口渴的症状比较显着,
金寄闲先生,七月既望,患头痛口渴,汗大泄不敛,呕恶发寒热,间日一发,而发于阳日,乃为诊之,两寸洪大有力,左浮弦而数,右脉稍软,亦弦长。此少阳与阳明合并为疟。以柴葛解肌汤主之。柴胡、葛根各二钱,白芍药、
厉兑穴为足阳明胃经井穴,五行属金,《经穴释义汇解》曰「岸危处曰厉;兑,穴也。穴在足大指次指之端,去爪甲角如韭叶,即第二趾外侧爪甲后方一寸许,喻穴居临岸危处;又与脾脉相通,兑为口,主口疾,故名厉兑。」此
指伤寒病二经或三经同时受邪,起病即同时出现各经主症。加“太阳与阳明合病”,“少阳与阳明合病”、“太阳与少阳合病”、或“三阳合病”等。详见各条。
案例冯某,女,38岁。2010年3月31日初诊。双耳鸣响半年,耳鼻喉科诊断为「神经性耳鸣」,中、西药物治疗,效果不显。刻下症见:双耳鸣响,呈持续性,伴见头晕,胸闷,失眠,易惊,腰酸,精神欠佳,大便不爽