医学百科 旋覆代赭汤中代赭石用量宜小
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医学百科 旋覆代赭汤中代赭石用量宜小
《伤寒论》第161条说：「伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）」，从条文中看，旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，症见上腹部痞塞满闷不适，按之紧硬而不痛，频频嗳气，或见呃逆，呕吐，舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。方中代赭石为苦寒重镇之品，在方中的剂量是明显小于其他六味药的，仲景如此用法，意在既用其镇降逆气之功，而又不会伤及已经虚损之中阳。而笔者见不少医者在临证应用此方时，代赭石多是大于其他药药量。对此，笔者认为颇为不当。旋覆代赭汤的制方之意
旋覆代赭汤方中旋覆花咸温，主下气消痰，降气行水；代赭石「味苦寒」（《本经》），能「镇逆气，降痰涎」（张锡纯《医学衷中参西录》），除哕噫而泄郁烦；半夏、生姜辛温，和胃降逆化痰；人参、大枣、甘草甘温，补中益气，和而用之，扶脾胃之虚而止虚逆。全方标本兼治，虚实并调，镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰，实乃「承领上下之圣方」（清·罗东逸《古今名医方论》）。
旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆。此证之「噫气」为胃虚气逆，属于虚证，正如清代医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三·伤寒变症》中所谓：「中阳虚弱，寒气入胃，寒挟胃气上逆，升而不降，气从喉出有声，为噫气也。」此证之「心下痞硬」亦因胃气虚弱，邪气逆结所致，与此「心下痞硬」同病机者还可见于桂枝人参汤证、生姜泻心汤证，以及甘草泻心汤证等。
仲景经方，谨守病机，药量配比，法度谨严，所以，对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药，更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。
病案举例
北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中也强调：「仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一」，并记载了一则医话：「刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张『旋覆代赭汤』，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改为15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。」可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。
笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者赵某，女，71岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余，2009年11月2日初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。2个月前，因生气而初感脘腹胀满不适，继之嗳气连连，声音低沉，愈发加重，还伴咽喉部一阵阵憋阻难受，频清喉咙，在某医院诊为胃炎、神经官能症，多方治疗不效，几欲失去治疗信心。刻诊：精神差，脘腹胀满按之不痛，咽部不适伴梗塞感，乏力，焦虑不安，纳差，口不苦、不渴，二便调，舌质淡暗嫩，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉缓。辨证为太阴病兼气郁，痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味：旋覆花（包煎）、炙甘草各18克，代赭石10克，法半夏、厚朴各30克，茯苓、生姜各45克，人参、苏梗、苏叶各12克，大枣9枚（擘）。4剂，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹胀满不适明显减轻，嗳气次数逐渐减少，咽干不适伴梗塞感基本消失，已现难得的笑容，治疗信心大增，后守方加减又服8剂，诸症基本消失，还不时有上腹部轻度痞满，又用附子理中丸续服2周。
该案患者中阳素虚，又加之情志郁结，木横侮土，致胃失和降，气逆痰阻，乃中阳虚损，气逆痰阻的虚实夹杂之证，病机重点在于中阳虚损，故在应用旋覆代赭汤时，代赭石的用量就不宜重，在降胃镇冲的同时不伤已经虚损的中阳，所以疗效很好。
相关参考
旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭石一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（劈）右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下
旋覆花配代赭石出自《伤寒论》「伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之」。旋覆花入肺、肝、胃经，苦辛而咸，下气消痰，降气行水。代赭石重镇降逆，《长沙药解》谓之「驱浊下冲，降摄肺胃之
[b]【161】伤寒，发汗若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆花代赭石汤主之。[/b]伤寒，汗、吐、下解后，心下痞硬，噫气不除，以外证虽解，而汗下伤中，土败胃逆，碍胆经降路，胃口痞塞，肺气郁蒸，而
治汗，吐，下解之后，心下痞硬，噫气不除。旋覆花三两 人参二两 代赭石一两 半夏（洗）半升 生姜（切）五两 甘草（炙）三两 大枣（擘）十二枚，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三
百合（擘）七枚滑石（碎，绵裹）三两代赭石（碎，绵裹）如弹丸大一枚右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升，煎滑石代赭，取一升，去滓，后合和，重煎取一升五合，
百合七枚 滑石三两 代赭石如弹丸大（碎棉裹）右三味，以水先洗，煮百合如前法，别以泉水二升，煮二味，取一升，去滓，合和，重煎，取一升五合，分温再服。百合病，见于吐之后者，百合鸡子黄汤主之。
王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂，翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止，寤则复然。有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效
方剂学名词。指具有降逆功能的方剂，多由有沉降作用的药物组成。如咳嗽气逆，痰多而喘，用苏子降气汤；气喘呃逆用旋覆代赭汤。明代缪仲淳主张于“十剂”之外加升、降二剂。
治呃逆：郁金15克，柴胡10克，枳壳10克，赭石30克，旋覆花10克，甘草3克。水煎，每日一剂，3剂即可治愈。治癫痫抽搐：郁金15克，明矾2克，全蝎5克，石菖蒲、半夏、橘红、茯神、钩籐各10克。水煎，
王（二二）初用辛通见效。多服不应。想雨湿泛潮。都是浊阴上加。致胃阳更困。仿仲景胃中虚。客气上逆。噫气不除例。（胃虚客气上逆）人参旋复花代赭石半夏茯苓干姜某味淡。呕恶嗳气。胃虚浊逆。白旋复花钉头代赭炒黄