医学百科 复合病因解析
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医学百科 复合病因解析
众所周知,中医学的病因一般分为外感与内伤两大类,外感者包括六淫与疫疠之气,内伤者包括情志、饮食、劳逸等。这些病因可以单独致病,但就临床实际来看,更为多见的是以一种组合的形式而致病,如风湿、风寒湿、痰湿、湿热等。由于这种组合体在多种疾病的发生过程中常以固定的形式出现,相合为虐,密不可分,因此,深入研究复合病因的致病特点,对分析发病、确定证治无疑具有重要意义。复合病因的形式
关于复合病因的致病现象,中医学早就有明晰的认识,如《素问·痺论》「风寒湿三气杂至,合而为痺也。」《素问·六元正纪大论》中的「风湿相搏」、「燥热交合」等。其后,历代医家对于复合病因致病的认识日趋丰富而深刻,如《三因方》认为:「风寒、风湿、风温、寒湿、湿温,五者为并;风寒湿、风湿温,二者为合。」《素问玄机原病式》言:「夫六气变乱而为病者,乃相兼而同为病,风热燥同,多兼化也;寒湿性同,多兼化也」,明确指出了六气相兼致病的现象及常见类型。《温热经纬》也说:「暑湿易于兼病,犹之冬月风寒,每相兼感。」《重订通俗伤寒论》提出:「凡阳经表邪传入太阴,往往脾湿与胃热相兼。」
兹举例说明常见复合病因的致病形式:
风之相兼:《内经》称风为「百病之始」(《素问·骨空论》)与「百病之长」(《素问·风论》,是因寒、湿、燥、热诸邪每依附于风,在正气处于绝对或相对亏虚的状态时侵犯人体。也就是说,风因于升散、善行之性,在致病中往往担当一个开路先锋的角色。
风挟寒热,由皮毛或口鼻侵犯人体,即会形成表证中的两个基本类型。若以卫表证(恶寒、发热)为主,兼见肺系症(咳嗽等),则诊为感冒;其他则还可引发咳嗽、喘证、头痛、水肿(风水)等病证。
风与燥合,多见于秋,每伤于肺,肺失宣润、上逆而咳,临证可见干咳少痰,连声作呛,咽喉干痛,唇鼻干燥,初起或见表证。若风合温燥,还可发为咳血。
风挟湿邪,可犯头、身,阻遏清阳或经脉,临证可见头痛如裹,肢体困重,大便或溏,苔白腻等。
若风与寒湿,或湿热相合,闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处出现疼痛、重著、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状,此为痺证。
痰之相兼:痰是体内水津不归正化所形成的病理产物,也是致病的病理因素。一般认为,痰源于湿,而湿生于脾,故言「脾为生痰之源」。痰之既成,可以湿痰、风痰、燥痰、寒痰、热痰等形式随气机升降而无处不到,此如《类证治裁》言:「饮唯停蓄肠胃,痰则随气升降,遍身皆到,在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩……变幻百端,昔人所谓怪病多属痰,暴病多属火也。」因其致病具有广泛性,故有「百病皆由痰作祟」之说。
湿痰之征,最易阻肺,临证可发为咳喘,且往往因痰而作,痰出则咳减喘平;若阻于胸,可发为胸痺;若阻滞脑络,或蒙蔽脑窍,可发为头痛或眩晕;若与气郁相合,蒙蔽心窍,可发为癫证;若湿痰流聚局部,可见颈、项、颔部或四肢,肩背皮下肿起如核的结块,多少不一,不红不肿,不硬不痛,触之可动,此为痰核,等等。
热痰之征,可见痰黏厚或黄稠难咯,伴见胸胁胀满,或面赤身热。若郁阻于肺,可引发咳、喘;若匿伏于肺,遇感引触,可发为哮病;扰及于心,可引发心悸、失眠;痰火扰及脑窍,或引发狂证。
风痰之征,一般认为是由外风或内风触动体内之痰。外风所致者,犯肺则常见咳吐泡沫痰涎,伴有表证;入络则可捽发口眼?斜,舌强语謇,口角流涎,或伴见肌肤不仁,手足麻木,关节酸痛等。内风所致者,可蒙蔽清窍,流窜经络,发为痫病或中风。
内伤杂病中,这种多病因相兼致病的现象更为常见,如多种情志因素杂揉,多种饮食不节并见,致使内伤病证的病因、病位、病性均不易确定,病变复杂。
此外,还有一种内外合因致病,如肺痈的发病,由内有痰热、外感风热而成;喘证中的表寒肺热证(即「寒包火」),是由素有里热,复感外寒而致。
复合病因之间的关系
由上例可以看出,病因的组合形式多种多样,极为复杂,但也有一定的规律可循,如六淫致病每以风为先导,痰常有寒化、热化之变等。复合病因之间多为并列关系,即相兼叠加、共同为病,但在疾病演变过程中,几种病理因素之间或可表现为因果关联,如湿之于痰,气滞之于血瘀,阳虚之于饮,气虚之于血虚,肝火或阴虚之于肝阳上亢等。还有一些病证,病理因素之间既可是并列关系,也可呈现出因果关系,如脾虚或胃滞之于肝郁,两者既可同时存在,也可以是后者之果,即肝气乘脾犯胃。
病因组合,可以等比相兼,未有明显倾向,但也常见主次有分,形成偏差,如《素问·痺论》中提出:「其风气胜者为行痺,寒气胜者为痛痺,湿气胜者为著痺也」;《伤寒论》中的太阳病由感受风寒所致,张仲景据感受风与寒的轻重分为中风与伤寒。再如阳黄,也存在着热重于湿与湿重热两种情况。
这种病因组合体尽管与构成成分的本身有着密切关系,但又不是简单的叠加,从某种意义上说,它已成为一种新的病因,对某一病证的发生呈现为固定而独立的存在,如哮病之寒痰、热痰,痫病之于风痰,痺证之于风寒湿、风湿热,等等。
病因组合之后,在发病过程中一方面各行其是,发挥着各自的致病作用,另一方面又相互影响,相互协同,改变了各自的作用部位、演变趋势,形成新的致病过程。如「伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之」(《素问·太阴阳明论》),「火曰炎上」(《尚书·洪范》),而湿与风合则可上达头部,火(热)与湿合则可抵达下焦。再如湿与热合,如油入面,难解难分,阻碍气机,缠绵难愈;风与火合,风助火势,火长风威,风火相煽而致热厥。因此,对于复合病因应予以整体看待,并充分考虑病因之间的轻重、主次或因果关系。
复合病因的证治
复合病因常常导致复合证型。因此,对复合病因的处理,应在对其所致之病整体认识的基础上,结合复合病因之间的关系,确立相应的治疗方案。应把握的一般原则是:并列关系分而治之,因果关系标本兼顾。
如根据风之相兼寒、热、燥、湿,临证可分别采取疏风散寒、疏风清热、疏风润燥、祛风胜湿之法;同时,还应考虑所致病的特点,如咳嗽者止咳,头痛者止痛,水肿者利水等。若风与寒湿或湿热相兼,则可治以疏风散寒祛湿,或疏风清热祛湿,并应根据所犯部位而予以通络,此即所谓「治风先治血,血行风自灭」(李中梓)。在此类病证中,由于邪由风挟而至,因此治疗重点应放在「疏风」上,以此来「解表达邪」,这是中医学「给邪找出路」治疗思想的具体体现。
如复合病因为因果关系,则应弄清因果标本,并做到标本兼顾。如咳嗽因于痰湿蕴肺者,其发病过程大致会经历五个阶段,即先天不足或饮食不节—脾胃亏虚—失运停湿—聚而为痰—痰贮于肺—肺气上逆,治疗的基本要求是「化痰止咳」,治疗的根本要求是「健脾燥湿」,而治疗的全程要求则是恢复脾运,消减未生之痰,清除已生之痰。
此外,由于病因组合体的成分比例不同,确立治法时也应加以主次区分,如风寒外袭的太阳病,寒多(表实)者用麻黄汤,风多(表虚)者用桂枝汤;再如阳黄的治疗,热重于湿者治以「清热通腑,利湿退黄」,湿重于热者则治以「除湿运脾,清热退黄」。
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