医学百科 痛偏一侧多属寒凝

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篇首语:于今腐草无萤火,终古垂杨有暮鸦。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理,主要介绍了医学百科 痛偏一侧多属寒凝相关的知识,希望对你有一定的参考价值。

医学百科 痛偏一侧多属寒凝

案 例
张某,男,26岁。2010年3月2日初诊。
间歇性左侧胁腹部疼痛4年,发无定时,或为胀痛,或为刺痛,疼痛持续时间或长或短,影响工作、生活。多家医院行相关检查,未能明确诊断。诊见左侧胁腹部时痛,每日发作数次,疼痛部位固定,呈隐痛或刺痛。纳食尚可,口乾,不喜多饮,大便日1~2行。舌苔白稍厚,脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属大黄附子汤合桂枝茯苓丸证。处方:生大黄5克,制附子10克,细辛10克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁10克,白芍10克。6剂,水煎服。
2010年3月23日二诊:服上方后,腹痛明显减轻,发作次数减少,偶有胸痛,口乾,口苦,大便欠畅。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病,辨方证属大柴胡汤去大黄合桂枝茯苓丸证。处方:柴胡12克,黄芩10克,枳实10克,清半夏15克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁10克,白芍10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
2010年5月17日因两目憋胀查出「眼压偏高」,找冯世纶诊治。诊前与笔者谈到:「冯世纶两次把我的腹痛完全治好了,经方实在太厉害了!」笔者问道:「你怎么知道是经方?」他说:「我4年来到处找医生看病,效果不好,只好自己看书,我都快成大夫了。」
体 会
腹痛属常见之疾,多属易治,但也有久治不愈者。对于难治顽疾,每需医者独辟蹊径。
关于桂枝茯苓丸方证
桂枝茯苓丸方证见于《金匮要略·妇女妊娠病脉证并治第二十》第2条:「妇人素有症病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以下血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝茯苓丸主之。」通常认为,桂枝茯苓丸为治疗杂病、里证之方,但冯世纶在六经方证归类中,认为本方证为太阳、太阴、阳明合病证,而将其归为治疗表阳证的太阳病方证中。冯世纶认为,本方为桂枝汤的衍化方,是由桂枝汤去生姜、大枣、甘草,加茯苓、丹皮、桃仁而成,桂枝在方中仍然起外解太阳的作用。
笔者在学习过程中不免生出疑问:太阳病是表阳病,判定太阳病的主提纲是《伤寒论》第1条:「太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。」辅助提纲有第7条、第2条、第3条、第6条,分别提到「发于阳」、「发热」、「体痛」及「发热而不渴」等等。但正如本案所见,临证中桂枝茯苓丸方适应证往往按上述判定标准无法判定为太阳病。那么,我们该如何理解这种方证的六经归属?冯世纶认为,桂枝茯苓丸与桂枝汤同治太阳病,但桂枝茯苓丸方的适应证是太阳病合并瘀血证,由于瘀血证的存在,使得桂枝茯苓丸方证并不表现为典型的太阳病,也与桂枝汤方证表现相去甚远。方证的六经归属问题需要进一步研究、进一步完善,以方剂组成及药证反测其六经归属也是常用的一种思维方法。临证也并非全部病例都是先辨六经后辨方证,也有在六经与方证之间反复权衡者。医生临证中的辨证论治是带有一定「灵性」和「艺术性」的。
笔者在《解读张仲景医学》一书中读到了下面这段话,有助于对这一问题的进一步理解:「仲景治病,所谓辨证论治,重在八纲、六经,但影响人体患病的还有很多因素,如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等,因此,还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等,这种辨证论治思想,详细地体现在辨方证中。」
关于外感和内伤
笔者主张临证当明辨外感和内伤,也曾撰文表述这种明辨的重要性。而冯世纶在其经方学术体系中,认为外感和内伤是相对的,不足取的,因辨证论治是依症状反应而进行的,而不是依病因进行的。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中曾有如下论述:「多数人都常用桂枝茯苓丸治疗慢性病、久有瘀血者,自然多认为该方是治疗内伤杂病,不再认为其有表证,但从经方六经归类看,本方证是太阳表证合并瘀血。由此可知仲景的伤寒和杂病、外感和内伤的概念,不是截然分开的,不论是急性病还是慢性病都是相对并存的,即急性病也可现太阴病,慢性病也可现太阳病或表里合病,也即伤寒、杂病常在一起,这就不难体悟《伤寒杂病论》的真实意义了。」
流派纷呈,百家争鸣,丰富了中医学的内容,促进了中医学的发展,也许中医学的魅力和生命力也在于此。笔者始终怀疑泯灭个性的「统一」、「规范」是否适合中医?是否会扼杀中医?徒学于师,但师徒之间学术观点的差异并不会影响到这种「学」,反而会促进这种「学」。
关于大黄附子汤方证
大黄附子汤方证见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第15条:「胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。」本方证在日本人所著《皇汉医学》中归属于阳明病。冯世纶认为,归属于太阴病较为合适。因论中明言「以温药下之」,方中组成也以温性药附子(炮)三枚、细辛二两为主,寒性药只用大黄三两。后世医家多将本方作为治疗宜泻下而寒实的代表方剂。而冯世纶传承其老师胡希恕先生的学术,又将该方用于疼痛部位固定而偏一侧者,即寒凝瘀滞者。《解读张仲景医学》一书中指出:「本方不仅治胁下偏痛,无论哪一体部,凡偏于一侧痛者,大多属于久寒夹瘀所致,用之均验。」《皇汉医学》中引用《勿误药室方函口诀》也有类似论述:「此方主偏痛,不拘左右胸下各处,即自胸肋至腰痛者,亦宜用之。」并进一步论述:「盖大黄与附子为伍者,皆非寻常之证……凡顽固偏僻难拔者,皆涉于阴阳两端,故为非常之伍。」尝见北京中医医院张广中博士用该方治疗「带状疱疹」后遗疼痛者,屡效,亦取其偏侧痛。
对本案辨证论治的梳理
本案辨证着眼点在于疼痛,部位固定,断为瘀滞,而未见可下之阳明证,即辨为桂枝茯苓丸证。冯世纶经验:「凡用瘀血引起的胸腹疼痛,痛有定处,不宜桃核承气汤攻下者,大多宜本方。」首诊着眼于偏侧胸腹痛,结合病久,不喜饮,大便不干,辨为太阴病之大黄附子汤证。二诊疼痛大减,且见口苦,虚证不显,故辨为少阳病之大柴胡汤证。因大便不结,故去方中大黄。从附子、细辛得效而易以柴胡、黄芩,足见辨证论治之灵活性。前后2诊,取用3方,药进13剂,4年病症得愈,皆得力于经方方证对应。

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