医学百科 通里攻下法的主要功效（下）
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医学百科 通里攻下法的主要功效（下）
止 利这里的下利乃指热结旁流而言。实因邪入阳明，腑热熏灼，燥屎已成，热迫津液从旁而下，故结者自结，下者自下。主要表现为自利清水，颜色青黑，臭秽异常，不夹渣滓，脘腹疼痛拒按，唇焦口燥，心烦谵语，小溲短黄，涓滴而下，舌绛苔焦黑，脉象沉实等。诚如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》所云：「下利谵语者，有燥屎也。」说明燥屎结聚乃下利之因，故当此旁流溏垢，内实犹在之际，务必疏涤胃肠，下其燥热里实，俾邪实得去，则其利自止，正是《内经》「通因通用」之治。
宁 血
《临证指南医案·吐血》说：「酒热戕胃之类，皆能助火动血。」所以，恣啖酒醴辛热患者，复受温热之邪，传化入里，胃肠燥实，火热肆逆，灼伤脉络，致血不循经，内溢外浮，每见吐唾不止，血色鲜赤量多，或紫黯成块，抑或齿鼻俱衄，血出如注，其色鲜红，身热口渴，烦扰不宁，大便秘结，小溲赤热，舌红苔黄燥，脉滑数等。对此血溢上窍，妄行不已的病理变化，务遵《血证论·吐血》所言之「止血独取阳明」，「阳明之气，下行为顺，今乃吐逆，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣」。予通里泻下，清泄胃肠，重在逆折清降，里实消解，邪火得清，则脉络自宁，血不妄行。
退 黄
黄疸，是以身目黄染、小便色黄为主要见症。验之临床，阳明燥结，腑热内灼，腾达于外，往往酿成里热燥实病变。然亦有外感湿热之邪，内传阳明，乘势与胃肠邪滞相合，搏结不解，熏蒸于内，影响肝胆的疏泄功能，致胆汁外溢，不循常道，浸淫肌肤，复因湿热蕴结于里，既不能透达于外，又不能走泄于下，是以发生身目俱黄，色泽鲜明，小溲短少黄浑，发热口渴，汗出齐颈而还，心烦呕恶，脘腹胀满，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑数等。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》所说的「伤寒六七日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满」，「但头汗出，身无汗，剂颈而还……渴引水浆」，「心中懊恼」即是指此。法宜治从阳明，通利腑结，促使湿热邪滞下泄，于是肝胆不受其熏灼，胆汁复循常道，身黄遂撤。
荡 饮
《圣济总录·痰饮统论》曰：「三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行，聚成痰饮。」盖三焦为人体水液运行的通道，水液的升降出入、环流输布，必赖三焦的通达疏畅，是故三焦不治，水道乏利，致津液的输运、排泄障碍，于是津滞液停，留积不去，变生水饮，势在必见。其若饮留胃肠，正阳渐复，正邪相搏，水饮有下趋外达之势，每见脘腹痞坚胀满或疼痛，胃中有振水声，或肠间水声辘辘，下利稀薄，便后仍觉脘腹胀满，小便短少不畅，舌苔黄腻，脉象沉伏等。诚如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说：「病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也。」
如果水饮留滞肠间，久积不去，郁而化热，聚结成实，气机受阻，气不化津，无津上承，亦可发生腹中胀满，辘辘有声，口干舌燥，不欲饮水，小便短少不利，大便闭结，无矢气下行，舌苔黄腻，脉沉滑等象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇指出的「腹满，口舌干燥，此肠间有水气」即属本证。
至于水饮内结，贮留悬积于胸胁，饮停气阻，气机升降痺窒，则主要表现为胸胁胀满疼痛，甚则偏侧胸廓隆起，呼吸、咳唾、转侧时疼痛增剧，气短息促，不能平卧，舌苔厚腻，脉象沉弦等，是属悬饮病证。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：「饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮」，「脉沉而弦者，悬饮内痛」也。
上述诸侯，乃饮邪内结，久结成实，故非蠲饮破癖之剂不能获效。治当审时度势，因势利导，力主本法疏利胃肠，荡饮下行，直捣顽邪老巢，而绝水饮之患。
逐 水
三焦受阻，气化失司，决渎不利，津液输布、排泄受阻，浊水壅积，贮留不去，外溢肌肤，内注腹腔，每每发为水肿或腹水诸变。由于水势太盛，病情笃重，临床上突出地表现为全身高度水肿，鲜泽光亮，按之凹陷不起，腹大坚满，脘腹撑胀，烦渴欲饮，喘促气急，小溲短赤量少，大便艰结不下，舌苔黄浊厚腻，脉象沉实等。显然，本证乃非一般湿热邪水交阻，治守「洁净府」立法，主以渗湿利尿者可比。这种「水气通身洪肿，喘呼气急，烦躁多渴，大小便不利，服热药不得」(《严氏济生方》)之险候，务当亟遵《素问·汤液醪醴论》「去菀陈莝」之旨，抓紧时机，泻泄荡下，逐水自二便而去，犹如神禹疏江凿河，前后分消，藉以畅利三焦，「直夺水势」。诚如《儒门事亲》所说：「病水之水其势如长川泛溢，欲以杯勺取之，难矣。必以神禹决水之法，斯愈矣」。验之临床，此若用之得当，消肿除胀，速捷速效。
相关参考
组法要则：通里攻下法是根据《素问·至真要大论》「留者攻之」法则，选用大黄、芒硝、芦荟、番泻叶、甘遂、京大戟、芫花、商陆、牵牛子等泻下荡涤之品，因势利导，疏导胃肠，攻泄燥结，或蠲饮逐水，促使大便通畅，实
通里攻下法为邪传于里、阳明里实内结病变的首选方法。阳明内结是指在疾病的发展过程中，病邪不从外解，邪热、积食、宿滞互结于足阳明胃与手阳明大肠的病变。阳明胃肠传化水谷，需要不断地受纳、传导和排泄，推陈致新
是运用有泻下或润下作用的药物，以通导大便，消除积滞，荡涤实热，攻逐水饮的一类治法。分为寒下、温下、润下等。泻下药中除润下药较和缓之外，其余各类都较峻烈，年老及体弱者恨用，孕妇和月经期勿用。没有实结症状
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