医学百科临证更应察机用药

Posted 2022-07-26 机

篇首语：搓绳不能松劲，前进不能停顿。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了医学百科临证更应察机用药相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

医学百科临证更应察机用药

《回归中医——对中医基础理论的重新认识》（以下简称《回》书）一书考证得出：「证的概念，实际上是根本不存在的。」证与症并无区别。因此，「辨证论治」及其衍生出的「方证相应」都是在强调「症状」，即对症用方，这与中医临床核心之「察机用药」显然不同，并认为这也正是「几十年来诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，但至今未有重大突破」的深层原因所在。
「方证对应」之「证」实为症状
《汉语大字典》释「症」曰：「病象。有时也泛指疾病。也作『证』。」而对「证」、「証」、「证」的解释则分别是：「证，病症。后作『症』。」「証，同『证』。」「证，『证』的简化字。」由此可知：证即症，并没有实质的区别。汪昂《医方集解》中说：「症者证也。」「症」是「证」的医学专用字，义同，可通用。
证、症的强行区分，发端于西学东渐之后，定型于上世纪50年代。谈「证」这个具有特定时代意义的概念，我们应该明白两个前提：第一，目前习以为常、约定俗成的「中医基础理论学科」，是近代中医学界为沟通中西，适应时代潮流，以西医学为参照系，在「科学」化的背景下，将中医学中的某些固有内容作了另行规定的产物。「证」的概念即其一。第二，《回》书认为「证」的本意为「患者诉说的症状和医者所诊察到的体征」，其「本义和引申义都同本质、概括等意思不沾边」。作为一个固定概念出现，是在新中国成立后，「第二版中医学院教材编写之时」，并推测这样做是为了「尽量使中医基础理论沾染上『辩证唯物论』色彩的缘故」。
目前讲的「证」的概念的历史，不超过60年。最初提出「证」，是为了强调中医学的「特色」和「优势」，但因为其只是一种规定或者约定，所以时至今日，「证」给中医学发展造成的障碍已越来越明显。成肇智在《用「审机定治」取代「辨证论治」》一文中认为，这「不仅同传统中医学固有的概念和特点相牴触，而且违背了语言学的规律。」
从桂枝汤应用谈「察机」
谈到桂枝汤方，多以「汗出、恶风、脉浮缓」之症对应，方后遵从温服、温覆、啜热稀粥取微汗。此即桂枝汤「方证对应」之大概。但这只是桂枝汤使用之一例，远非全部。
无汗可用桂枝汤，体现在《伤寒论》276条。「太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。」王肯堂解释为「此脉浮，当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄用桂枝者，以阴病不当更发其阳也，须识无汗亦有用桂枝证」。三阴病若见自汗出为亡阳，此条明言太阴病，故无汗无疑。三阴为虚，太阴病用桂枝汤，名为「发汗」，实为「滋阴和阳」（柯韵伯语）。
桂枝汤还有不「取汗」之用法。《伤寒论》中用桂枝汤多「方用前（12条）法」，从而使温服、温覆、啜热稀粥等成为桂枝汤的经典服用方法，成为「得汗」不可缺少的一个环节。论中明言，若不如此，即使桂枝加桂汤多加桂二两，也不会「得汗」。这便是说，如果不「方用前法」，就是桂枝汤使用的另一法。387条没有「方用前法」，「吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之」。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》也没有「方用前法」，「妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之」。霍乱吐利止，正气趋复，残邪不盛，「小和之」意在缓缓复正，潜移默化，遂其自愈；妊娠平脉，无寒热，虽有不适却非病，可调和待其自复。
以上举例说明，要学习桂枝汤之用，「对应」远远不够，必须「察机」。
「证」和「机」
证即症，故「方证对应」其实就是「方症对应」。行文至此，便不难理解很多中医学者提出的如「抓主证，对证用方」、「辨方证是辨证的尖端」、「中医也有头痛医头脚痛医脚的时候」等命题。这些都是由「方证对应」衍生出来的，其共同的问题在于忽略了「机」。
关于「证」和「机」，刘渡舟先生在《方证相对论——兼论辨证知机》一文中提到：「方证对应」是「按图索骥，照猫画虎，近于临摹」。虽然「迈进了仲景的辨证大门」，但离中医学的奥妙之处还相差很远。中医学「既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分、粗精之别」。
《金匮要略》中共有5条两方或三方并主一证的条文：「胸痺，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆枪心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之」；「胸痺，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之」；「夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之」；「病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」；「小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之」。这种情况下，如果离开「察机」，如何「方证对应」呢？人参汤证与枳实薤白桂枝汤证的区别在于虚、实；茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证的区别在病位是肺还是胃，等等，这就是「察机」。临床必须「辨证知机」。
对于小病、简单病可以「方症对应」，也便于推广、便于入门、便于「藏方于民」。但对于系统病、复杂病，「方症对应」多数情况下是「似捷而反迂」的。加入机理的思考，哪怕是无意识的，「方症对应」便提升为「察机用药」。经方大家们临证一定是「察机」的，但对于提倡什么，对什么人提倡等问题，却需要反复斟酌。
治疗之法大致有「病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种」（见《祝味菊医学五书评按》），都有其临床价值。但其核心在于「察机」。只有「察机」才能用活经方，才可能临证不惑，才可能借助经方的框架，构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来「方证对应」，只能起到提示思路的作用，只适用于经方入门阶段。
从《局方》谈「方证对应」之危害
以目前的眼光来看，《太平惠民和剂局方》中不乏配伍精妙之方，但就是这样一部方书，却引来了金元四大家及后世的颇多诟病。错不在方，而在用方之法、之人。
朱丹溪称「《和剂局方》之为书也……自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗」，「可以据证检方，即方用药，不必求医，不必修制，寻赎见成丸散，疾病便可安痊」。《和剂局方》可谓典型的「方证对应」。其普及程度之高，远非目前的中医和经方可比。普及还有一层意思为不必求甚解，不必「知机」。正是这种缺乏内在机理探求的普及给中医学带来了极大的危害。
当前中医学普及的时候，一定要避免重蹈《局方》之覆辙。《内经》有「非其人勿传」之鉴，古有「此事难知」之训，普及实际是把双刃剑，绝不可急于求成。要知道过犹不及。
综上所述，中医界应大力提倡「察机用药」，务求方药之机与病证之机丝丝入扣。如此才可不仅「入门」，尚可「登堂入室」，做到治发机先，机圆法活，随机应变。

医学百科 临证更应察机用药

医学百科 临证更应察机用药

医学百科临证更应察机用药

医学百科临证更应察机用药