医学百科 桂枝类方治疗银屑病
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医学百科 桂枝类方治疗银屑病
黄煌所著《中医十大类方》中桂枝类方包括24首方剂，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝汤证的影子。桂枝汤为「古代的补益剂」、「非发汗方」(《经方的魅力》)，「是针对皮肤干枯、舌淡，调理体质的方」，这些描述均提示桂枝类方中的很多方子具有改善皮肤干枯的作用。一些慢性银屑病患者皮损以干燥、脱屑为主，辨证选用桂枝类方治疗，多可获得很好效果。温经汤
黄煌认为温经汤「可以看作是桂枝汤的加味方」。吴茱萸3两、桂枝2两、生姜3两是方中温散之药，麦冬1升、阿胶2两(如果患者嫌阿胶煎煮麻烦或味道难喝，临证常可改为大枣12枚)、白芍2两是是方中养阴之品，川芎、当归、丹皮各2两流畅血行，半夏半升、炙甘草2两、人参2两坐镇中宫，的确是一首组方更全面、兼顾表里的「桂枝汤」。日本很多医家将之用于皮肤病的治疗，证明其「对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态有改善作用」。笔者治疗银屑病使用温经汤的指征为：皮损面积较大而干燥明显(较小的多从瘀治，大的多从燥治)，脱屑较碎，慢性病程，年龄偏大，舌淡或淡暗，无明显热象。
病案举例
程某某，男，45岁，病程4年，反复治疗，皮损集中在小腿部、肘部、背部和腹部，均为大片，胸背部皮损每片均大于手掌，基底不甚红，干燥明显，口不干不苦，大便偏稀，脉细，舌淡苔薄白，舌下暗淡。初诊于2010年10月14日，以下肢无汗治以麻黄类方加防己黄芪汤无显效。继以脉略滑，舌下暗红，皮损肥厚治以薏苡附子败酱散加减，也无显效。继用温经汤原方，剂量以一两为6克，一升用24克，因大便偏稀芍药用赤芍，甘草用炒甘草，生姜28片。4剂后腹部皮损明显变薄，少腹有发热的感觉，大便稀减轻。继投以温经汤为主，加黄芪、肉桂及麻黄等，逐渐加大生姜用量至数百片，效果很好，皮损渐少，出汗渐匀。
苓桂术甘汤
黄煌认为苓桂术甘汤是「桂枝类方中的利水剂……凡长期疲劳、紧张、嗜好寒冷之物，均可以使阳气受损，体内的水液停留不化而致病。」对于水饮的形成，笔者认为阳气受损因于「医源性损伤」者不容忽视。我国基层滥用抗生素现象非常普遍，这就要求中医辨证时重视滥用抗生素引起的「药邪」，很多时候会有阳气损伤导致水饮为病的情况。笔者治疗银屑病使用苓桂术甘汤的指征有：滥用消炎药史，舌偏胖水滑，汗易出而不匀(汗难出而不匀笔者多用麻黄加术汤)。误用抗生素治疗上呼吸道感染，是很多急性点滴型银屑病的重要诱因，对这类患者最初需要用麻黄类方使腠理开泄，腠理开泄常会用到苓桂术甘汤。
病案举例
封某，男，23岁，2010年11月1日初诊。起病原因患者自诉为「一月前感冒，扁桃体发炎。医生让吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒药，喉咙疼痛、感冒症状减轻。但隔了一周背上出现小红点，上有皮屑，3天后全身遍布红点」。这是一个典型的急性进行性点滴型银屑病的发生过程，起疹20天，未经治疗，求诊于笔者。刻下米粒至绿豆大红斑鳞屑皮损遍布全身，瘙痒明显，双手关脉浮滑有力，舌胖淡，苔薄白，不畏寒。躯干平素汗少，手足心汗多，喝热稀饭易出汗。辨证为卫闭营郁，兼有寒饮，治以麻黄9克，制附子9，细辛3克，生姜14片，大枣12枚，久煎一次150分钟，分温再服，服药后喝热稀粥，以遍身微汗为目标。3日后复诊，汗出变多，皮屑减少，瘙痒大减，上方效佳，参以麻黄加术汤、薏苡附子败酱散加减继服12剂。
11月25日因出汗欠匀，舌淡胖，苔白腻，治以本方加减：茯苓60克，桂枝45克，生白术30克，炒甘草30克，银花20克后下，白酒2两后下，每日临卧顿服，1剂后瘙痒加重，嘱加酒为3两，继服，第二剂后瘙痒大减，汗变匀。后加入麻黄3克，桂枝改为肉桂，生白术改为苍术，银花减为15克，继续服用。
至2010年12月2日，舌胖减，皮损几无，出汗明显变匀(手上汗少，其他部位出汗可)。嘱用温酒适量送服防风通圣丸，一次1袋，日3次善后，注意出汗情况。半月后随访，体健，停药。
桂枝茯苓丸
关于桂枝茯苓丸治疗银屑病，黄煌教授也有论述：「某机关驾驶员之妻，三十余岁。得银屑病多年，身上红黄色丘疹点点片片，询得月经周期正常，但色黑有块，并有腹痛。大便干结难解……久治不愈，希望中医能给以调理，改善体质。2004年秋天来诊。其人面部暗红，虚而有瘀……遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹参。先服半月后，丘疹有减少趋势，且大便通畅。后原方服用3月躯体下肢皮损基本消失，唯两肘后有黄豆大一二处，头枕部发际有一处。……肌肤甲错，这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血，也称之为干血，有瘀血的人，其皮肤绝不可能如凝脂，不是干枯，就是暗红……桃核承气汤是比桂枝茯苓丸下瘀血更强烈的经方，大多需要伴有精神症状或腹痛者，服用以后可以导致腹泻等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不会出现腹泻。」桃核承气汤和桂枝茯苓丸也可以作为治疗银屑病的一对方子来使用，前者治以急，后者治以缓。笔者用桂枝茯苓丸治疗银屑病的指征为：病程较长，皮损面积较小，局限，质地密而鳞屑碎而紧，偏于下肢，女性则多有月经量少而不通，小腹怕冷。
病案举例
郭某某，女，23岁，原先从事美容行业，下班在晚10点以后，居住地为地下室，如此3年，出现月经推迟，量少，色暗，又半年，时逢夏季，出现下肢散在银屑病皮损，用精油涂抹后皮损消失。又半年，至2009年12月，小腿复出现银屑病皮损，服用麻黄类方汤剂1月左右，效果不显。患者在笔者的耐心讲解中自己领悟阳气受损，湿邪久稽，无法急于求成，遂辞退原工作，积极配合治疗。多运动，多晒太阳，服药以桂枝茯苓丸为主，间断配合逍遥丸、大黄zhe虫丸、保和丸、通宣理肺丸、防风通圣丸等，大约半年后，月经正常，皮损消退。
笔者治疗银屑病的核心思路在于获得「正汗」，正汗的标志为桂枝汤方后的「一时许、遍身、zhizhi微似有汗」。求正汗「必须具备两个条件：一是阴阳充盛，二是阴阳升降出入道路畅通」(李士懋《论汗法》)。对于表有实邪、玄府不通的急性银屑病，开腠发汗的麻黄类方无疑是「使邪有出路」最为直接的治疗方案。而对于营卫(即在表的阴阳气血)不和、不足的慢性银屑病，要获得正汗就需要用到桂枝类方。不仅是本文中提到的三个方子，其他如桂枝汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝芍药知母汤等都有用于银屑病治疗的机会。
相关参考
银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，好发于四肢伸侧、头皮和背部，严重皮损可泛发全身，并可出现高热、脓疱、红皮病样改变以及全身大小关节病变。本病与祖
银屑病是一种生活方式病，是综合因素累积而致的，故需要综合治疗；使用药物只是其中的一部分。非药物治疗中，最重要的手段是温和、连续、持久的运动。广汗法对银屑病患者出汗的要求是：夏天不要多，冬天不能无；出汗
测汗是由叶天士首先提出的。在《吴医汇讲·温证论治》中有「热病……救阴不在补血，而在养津与测汗」之语。王孟英收入《温热经纬》时据种福堂本删除多字，改为「救阴不在血，而在津与汗」，于是「测汗」之说并不
白某某，女，30岁。2010年6月28日初诊。患者素喜出汗，后在地下室工作，出汗减少，以至于无汗16个月。20日前开始全身出现散在红色斑点，上覆白色皮屑，诊断为银屑病。刻下瘙痒明显，皮肤干燥，双手脉细
清代医家程钟龄在《医学心悟》之《程钟龄医门八法》开篇引子中说：「论病之源，以内伤外感四字括之病之方，汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。」方剂归类以八法，而临证治法何止八类，正如程氏所说「八法之中
根治，从患者角度理解为治愈且不再复发；从医者角度理解为「治病必求于本」。与西医学对于银屑病病因、发病机制「尚未完全明了」相对应，西医学对于本病的治疗只有对症、试探性治疗，于是根治无从谈起。而与中医
养生与治病有别养生是治疗的最高要求和最终目标，但在很多疾病的某些阶段，却不能完全顺应养生的方向。比如冬季养生要「藏」，而银屑病患者的问题在于内热疏泄不及，所以治疗需要适度开泄。冬季「藏」是大的趋势，相
近代临床大家张锡纯明确提出：「用药以胜病为主，不拘份量之多少」；「用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也」。笔者临证应用三种递增方药剂量之法，以「药以胜病」思路治疗银屑病取得
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无论何病，新病、体质壮实者多病程短，疗效快；而久病、体虚者，治疗却不可求快，贪功冒进，只能损伤身体，让病变更趋难治。银屑病用「得汗」的思路来治疗，本无懈可击。但一些「目中无人」的医生或医疗机构，靠「劫