医学百科 论方证对应中证之内涵
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医学百科 论方证对应中证之内涵
[FS:CONTENT_START]一般认为，辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药的辨证论治过程是中医学的传统思维模式，这也代表当前主流中医学的观点。但也有学者撰文指出，辨证论治作为中医的定性特征和中心地位的确立只是20世纪50年代后期的事，意即中医学并非辨证论治一脉传承至今，可能还存在其他的思维模式。
「方证学」是仲景学说的核心
对《伤寒杂病论》这部经典著作的认识也存在这样的问题。历代研究、注解《伤寒论》的著作极为丰富，但都或多或少受伤寒学派代表成无己的《注解伤寒论》的影响，其著作《注解伤寒论》开创了以医经解经方，以《内经》注《伤寒》的先河，对后世研究《伤寒论》的影响极大，并且这种影响一直持续至今。因此，目前认为，「六经辨证论伤寒，脏腑辨证论杂病」，这是业内对《伤寒杂病论》这部经典所形成的专家共识，且认为该书分若干条目，每条先介绍临床表现，然后根据病理分析认定为某种证，最后根据证提出治法与处方用药，《伤寒论》以外感病为主，《金匮要略》以内伤杂病为主，两者共同为中医辨证论治建立了较为系统的理论体系，成为历代医家辨证论治的楷模。即认为辨证论治是其核心所在，且由其构建的辨证体系有六经辨证体系、八纲辨证体系、脏腑辨证体系和经络辨证体系，由其确立的治则有既病防变、治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑和三因制宜等，具体治法则有表里同病先表后里或表里双解或表病急则急当救表，里病急则急当救里，少阳证禁汗禁吐禁下而只宜和解，顾阳气，护津液等。
但是历史上也有学者对上述研习思路持有不同的观点。清代柯琴、徐灵胎等医家不落窠臼，独辟蹊径，力倡方证对应，主张《伤寒论》的类方研究，一改以往以经解经、随文敷衍之风，别开生面，医学风气为之一振。柯琴从《伤寒论》原文中发现有太阳证、桂枝证、柴胡证等词，所以采用篇以证名，证因类聚，方随附之体例重新编排，「将仲景书校正而注疏之，分篇汇论，挈其大纲，详其细目」，「俾仲景之精微奥妙，跃然心目之间」，并认为「虽非仲景编次，或不失仲景心法」。徐灵胎认为「方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣」，在《伤寒论类方》中将《伤寒论》重新编排并分为桂枝汤类、麻黄汤类等十二类，「每类先定主方，即以同类诸方附焉」，「其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之，随以论中用此方之证，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目显然，不论从何经来，从何经去，而见证施治，与仲景之旨，无不吻合」。
新中国成立以后，业内学者逐渐认识到方证对应与辨证论治的区别与联系，经方研究重新受到关注，以叶橘泉、江尔逊、胡希恕、黄煌、朱邦贤等为代表的中医学者致力于经方研究，临证时大力弘扬方证对应，认为「方证学」是仲景学说的核心，是中医学的主要特色，「方剂辨证」是执简驭繁的方法。我们通过重新温习经典，发现其实在《伤寒杂病论》等中医古籍中还蕴藏着另外一种辨证体系，即方证对应的方证体系。方证对应是指方剂与其用方指征或者适应症的契合对应。这与辨证论治的思维过程有联系而不雷同。
当前存在一种认识倾向，即认为方证对应与辨证论治本质相同，即辨证论治所辨别的是证候，是病机，而方证对应是方剂与证候的对应，也是辨别证候，两者临床思维过程一致。问题的症结就在于对方证对应中「证」字的内涵的认识不同，一字之误，遂差之毫厘，谬以千里。有鉴于此，笔者试将方证对应中「证」字的内涵略述如下。
方证之「证」以证据为内涵
证，原为「证」、「証」字，在《说文解字》中前者训为「告也」，后者训为「谏也」，「今俗以[FS:PAGE]証为证验字」，有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有「辨××病脉证并治」，《金匮要略》中也有「××病脉证」，其中的证就是诊治疾病的证据指征(即客观的征象表现，而非抽像的概念)。证据即为方证对应中「证」的原始内涵，证据包括症状体征、疾病和体质三方面内容，其中疾病和体质是对症状体征的进一步延伸。
中医学对疾病的认识并没有从微观角度探讨其病理机制，而是以一种司外揣内、以象测脏的宏观视角来分析，即根据疾病外在表现来推测脏腑的虚实寒热;对药物功效的认识同样没有着眼于微观作用靶点，而是从疾病外在表现的改善与否入手。正如冯世伦教授撰文所说「症状反应是经方辨证的主要依据」(《中国中医药报》2010年11月24日4版)。
方证对应思想认为，方药的使用均要有很严格的证据作支持，有是证则用是方，无是证则去是药。「太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之」，若兼见「项背强几几，反汗出恶风者」，则变成了桂枝加葛根汤证，若兼见「发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸」，则又变成了桂枝加附子汤证，若「太阳病，下之后，脉促胸满」，则又变成了桂枝去芍药汤证……头痛、发热、汗出、恶风是使用桂枝汤的证据，在此基础上，多一症状则加一味药，少一症状则减一味药，方药与症状体征之间严格契合对应。方药治病犹如矢之中的，如果说方药是箭矢的话，那么疾病的症状体征就是应矢之的，正如徐灵胎所言「仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远」(《金匮要略心典·序》)。因此，宏观可见的症状体征是中医学方证对应的治疗用药靶向，也是其治病依据所在。
在某些疾病中，一些症状体征是确诊某疾病的特征症和必见症，临证时可以直接抓住该特征症而针对疾病用方，这可能就是专病专方专药的由来。以黄疸证治为例，不论其为阴黄阳黄，热重于湿或湿重于热，其所治方药大多不离茵陈，如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四逆汤、栀子柏皮汤加茵陈，由此可见茵陈为退黄要药，黄疸这一疾病即为茵陈的主治依据。再如白头翁为治疗「热利下重」专药，金钱草为治疗淋证专药等。
另外，固定的症状体征也常规律性地出现于某种体质类型中，临证时可以直接针对体质用方。如日本汉医森道伯先生《汉方一贯堂医学》根据患者不同临床表现，将人的体质分为瘀血证体质、脏毒证体质和解毒证体质，并分别以通导散、防风通圣散、柴胡清肝散、荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤进行施治，以达到改善体质、治疗疾病目的。如瘀血证体质常见于妇女，其特征有形体肥胖，颜面发红，指甲多呈红色或暗红色，脉象多细而实;腹诊多可触及到两侧腹直肌强烈拘挛，且以右侧及上腹部明显，亦有仅见腹部膨满者;容易出现头痛、头重、眩晕、上逆、耳鸣、肩凝、动悸、便秘等。这种体质的人易患脑溢血、半身不遂、动脉硬化、肝病、痔疾、神经性疾患、泌尿生殖器疾患、阑尾炎、心脏病等。临证以通导散方(《万病回春》通导散加枳实)作为调治该体质主方。如果将症状体征的作用靶向作进一步延伸，则可以认为疾病和体质也是方证对应的证据内涵所在。因此，方证对应的临床论治也就有对症状体征用药、对疾病用药和对体质用药三个层次。
以方药使用的客观证据作为方证对应中「证」的原始科学内涵，这与将「证」定义为疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，并把病机意义上的「证」(如脾虚证、肾虚证)作为用药的依据凭证有所不同。前者可以摆脱是一方对应一证，一方对应多证还是一证对应多方的争论，更切用于临床实际需要。以吴茱萸汤证为例，本方原文主治「食谷欲呕者，属阳明也」，「少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死」，「干呕，吐涎沫，头痛」，如果从证据角度来看则一目了然，[FS:PAGE]不论病在何经，吐、利、手足厥冷、烦躁、头痛均是使用吴茱萸汤的重要指征。
方证具有诊断治疗的统一性
认识疾病在于辨证，而治疗疾病则在于用方。临证时寻找方药与证之间的特殊对应关系，即方证和药证，是取效关键。
方证，即是运用方剂的依据凭证，如桂枝汤方证、小青龙汤方证等。中医学的严谨、科学、规范与可重复即体现为其方药的使用证据是极其客观明确而具体的，面对同一个病人，排除医生的主观因素(如查体仔细程度)外，一般都能得出同一个方证结论，这说明「方证」相对具有一定的客观性，能够较为准确地反应疾病的本质属性。方证既是一个诊断学概念，又是一个治疗学概念，具有诊断治疗统一性。临证只要见到「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘」的麻黄汤证，即可投麻黄汤进行治疗，因此，只要诊断为某方证，就一定有相应的方。而证是辨证论治思维的基本诊断单元，只是一个诊断学概念，临证见到气短乏力、纳少便溏等症状，虽然可诊断为脾气虚证，但是治疗脾气虚时，还需另行选择具有益气健脾功效的方药。
药证，即是运用药物的依据凭证，源于《伤寒论》中「柴胡证」、「桂枝证」等词。如项背强几几而兼有大便偏稀是葛根证;心下悸、头晕是茯苓证;吐下之后，内伤脾胃，气液不足的心下痞、心下支结、恶心呕吐、噫气、下利是人参生姜大枣证等。由于方剂是由每一味药物组成，因此药证又是构成方证的基础，在辨方证的同时还要辨别具体药证以期药证相符。以半夏泻心汤为例，原文主治「伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞」，「呕而肠鸣，心下痞者」，其中「心下痞」、「但满而不痛」、「呕」、「肠鸣」是其辨证要点。若从药证分析，按照《伤寒论》用药习惯，刷牙呕心，或呕心呃逆(即「呕」)，舌苔腻是半夏证;不能饮冷，食后或呕吐，或胃中胀满，大便偏稀属寒者(即「肠鸣」)是干姜证;「心下痞」，舌质红是黄连证;心下痞、口苦是黄芩证;吐泻后的体液丢失是人参证;挛急疼痛是大枣证;胃中不适导致的烦躁急迫症是甘草证。若主诉心下痞而兼见平素大便干结，则患者很有可能就不是半夏泻心汤证，因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。
以方证、药证为诊断形式、诊断最小单元的诊治思路，与辨证论治所强调的证候诊断过程尚有区别，至于具体方证对应诊疗思维的具体过[FS:CONTENT_END]
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?张效霞先生认为，方证对应是中医学的倒退。但是，实践证明，方证对应能够治好病，并且疗效还不错。吉益东洞的古方派，曾经成为日本最具有影响力的医派就是明证。?张效霞先生引用日本学者的文章，说汉方医家「不可
中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参，辨出某某证，然后处方用药治疗这一证。也就是说，治疗的对象是证，治疗的工具是方。疗效的有无，取决于所开之方与所辨之证是否吻合。「有是证，用是方」，只要
「方证对应」是胡希恕先生伤寒学术之要点，被其誉为「辨证的尖端」。此辨证者，先辨六经，再辨方证，要求对应点较多。为探究经方功效的多维性和对应证机的多向性，拓展经方适应范围，灵活机动运用经方，发挥经方最大
●所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨「证」，治疗疾病的主要武器是「方」。方与证乃是仲景医学的核心。●根据六经辨证与脏腑辨证等辨证方法，得出其「证」（病机），施以相对应的方药，便为「方
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苍耳子散具有很好的通窍之功，诸多鼻病表现有清窍不畅者，使用或合用苍耳子散都可以取得快捷的疗效。但越是名方，越是效方，也越容易被医者过用、滥用。得效，并不全部意味着方证对应，尤其对于慢性鼻病而言。尝读陈