医学百科腹泻发热不退篇

Posted 2022-07-26 君子

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医学百科腹泻发热不退篇

杜光明主任医师从医50余年，素有军中名医美誉，曾任成都军区首任中医学会会长、高职评审委员会主任等职，现为昆明圣爱中医馆名医工作室特聘专家。
笔者有幸侍诊于侧，所见重症、顽症无数。近日，杜光明医师治一脾虚泄泻、气虚发热患者，临床表现：腹泻则发热，泻止则热退，如此反复月余，多次住院，西医数十项检查均无异常，诊断未明，束手无策，实属罕见。杜光明医师举重若轻，从脏腑辨证入手，抓住脾气虚弱这一核心问题，泰然处以银台芍六君子汤而取效。兹实录此案，以飨同道，并对银台芍六君子汤治疗气虚发热之机理试作浅析。
病案实录
患者李某某，男，15岁，因发热、腹泻反复发作一月就诊。2014年10月中旬因感冒导致咽痛、发热，且反复发作，两次住院治疗，西医诊断为「咽炎」，检查血常规、血液细菌培养、脑脊液、X光等均无异常。经用头孢、阿奇霉素等治疗后好转。2014年12月22日发热又起，伴腹痛腹泻，再次住院。至今年1月中旬，先后入住昆明两家三甲医院治疗，症状时轻时重，数十项检查均无特异性发现，终未查明发热及腹泻病因，西医诊断一直是「发热查因」「腹泻查因」，束手无策，建议转中医诊治。
2015年1月22日初诊：发热、腹泻反复发作一月余，大便溏薄，内含少量黏液，无脓血，无明显里急后重感，每日腹泻5~8次不等，泻前轻微腹痛，泻后痛减，无头痛畏寒等症，发热以低热为主，体温波动在37.2℃~38.6℃之间，最高时曾短暂达到39.0℃，腹泻则发热，清晨易作，腹泻止则发热退，不思饮食，食后腹胀，口中粘腻不爽，恶心欲呕，面色萎黄，消瘦倦怠，气短乏力。舌淡，苔白腻，脉虚缓。
辨证：脾虚泄泻、气虚发热。
治则：益气健脾、甘温除热。
处方：银台芍六君子汤加味：生晒参20克，茯苓30克，炒白术30克，法夏15克，陈皮10克，银柴胡15克，台乌药10克，白芍30克，炙甘草15克，良姜8克，香附15克，公丁香8克，肉桂6克。5剂免煎颗粒，每剂药装4袋，日服3次，每次1袋。
二诊（2015年1月29日）：发热、腹泻均止，仍感纳食不香，时觉腹胀。药已中的，守上方，加大枣12克，淮山药30克，继服5剂。
三诊（2015年2月8日）：发热、腹泻未反复，饮食增进，精神状态良好，每日上午解成形大便1次，量中等，排便顺畅。诸症悉除，予香砂六君子汤善后。
证治机理
《幼幼集成》云：「夫泄泻之本，无不由于脾胃」。综合患者体质、病史、症状、舌脉等情况，辨证为脾虚泄泻、气虚发热，处以银台芍六君子汤加味益气健脾、甘温除热，收效迅速。
六君子汤功在益气健脾、和胃燥湿，用之治疗脾虚泄泻很好理解，而用之治疗气虚发热，虽不能说与传统认识完全背离，但也似乎不太吻合。
金元时期补土派医家李东垣首次提出「气虚发热」这一概念，并创立甘温除热法和与之对应的补中益气汤，这一思想影响了一代又一代的中医人，至今依然在临床上具有独特地位，只要判定发热因气虚而致，就可以采取甘温除热法、运用补中益气汤。本案的治疗并未选用补中益气汤，而是以六君子汤为主体，并非要挑战传统观念。笔者粗浅理解，这依然属甘温除热之范畴，两方的侧重虽有不同，但价值取向类同：培土、益气、健运中州。
从病机变化角度探讨气虚发热，后世医家历来说法不一，大致有下列6种：1.脾胃气虚，心火内炽；2.气虚卫外不固，外感邪气；3.气损及阴，阴虚致热；4.脾虚失运，血虚发热；5.中气下陷，虚阳外越；6.脾胃中虚，谷气下流，湿郁化热。
从本案情况看，患者虽腹泻日久，但大便始终溏薄，食后腹胀，符合「食后饱胀，大便稀溏，病在脾」的定位特点。脾虚则运化失司，胃虚则腐熟无权，以致清浊不分，合污下降而为泄泻。脾主湿，脾气既虚，则无力运化水湿，内生之湿浊易于停滞。患者口中粘腻不爽、面色萎黄、消瘦倦怠、气短乏力、舌质淡苔白腻、脉虚缓等，均符合脾气虚弱，运化失司，水湿停聚的特点。湿性重浊，湿气闭塞，郁久而化热，是而身热不扬（低热为主）。
本案的一大特点为腹泻则发热、泻止则热退，又当如何理解呢？笔者以为，脾虚导致腹泻，腹泻加重脾虚，恶性循环使然，脾胃中虚、谷气下流、湿郁化热是其一；久泻之人，液去阴伤为其根基，病程迁延必致阴损及阳，虚阳外越是其二。总而言之，不外脾气虚弱、湿郁化热、虚阳外越。
再从六君子汤的运用看甘温除热。《内经》云：「劳则温之、损者益之」，又云：「温能除大热」。李东垣在《脾胃论》中补充曰：「惟当以辛甘温之剂，补其中而生其阳，甘寒以泄其火则愈矣」。因而提出了甘温除热法，代表方补中益气汤。
银台芍六君子汤重用四君子，大补脾胃之气，与补中益气汤中人参、黄芪、炙甘草的运用殊途同归。陈皮、法夏健脾、运脾、和胃、燥湿，使补而不腻，对水湿停聚更有明确的针对性，这也许正是恩师选用本方的原因。后加入大枣、淮山药，功在增强健脾止泻之力。患者并无明显中气下陷症状，故无需升麻、柴胡升阳举陷。脾健则升、胃健则降，清升浊降则湿无以生、热无以附，土实则火能自敛矣。既是内伤发热，用银柴胡退热是所必然，该药甘、苦，微寒，退热而不苦泄，为退虚热之良药，也是清疳热的常用药。腹泻日久，气随液脱，故用白芍敛阴和营。良姜、香附、公丁、台乌药的运用，均反映出恩师治疗脾胃病时时顾护脾胃阳气的学术思想。腹泻多因寒湿秽浊之气壅滞中焦，阳气受遏，清气不升，浊气不降而致，丁香芳香化湿、温中散寒，欲使寒湿除、气机通、脾胃调、腹泻止，用之最宜。良姜、公丁香、台乌药、肉桂四药同用，意在温补脾阳，引火归原，看似一派温热景象，实则本方暗含阴阳之至理，因重用白芍（30克），苦酸微寒，养血和营，柔肝缓急，《本草纲目》谓之可「止下痢腹痛后重」，再与炙甘草配合而酸甘化阴，居功至伟。阳固而阴留，阳生而阴长，阴平阳秘之境界由此而生。纵观所用方药，处处体现健脾益气、甘温除热的宗旨，虽未用补中益气汤，却有异曲同工之妙。
六君子汤始见于《医学正传》，功在益气健脾、燥湿化痰，主治食少便溏等脾胃气虚兼痰湿之证，是一首平凡而又经得起检验的方剂。加入银柴胡、台乌药、白芍即为银台芍六君子汤，在上世纪60年代中期，该方曾作为云南中医学院附属医院儿科的协定处方而广泛运用，治疗小儿消化系统疾病疗效确切，倍受当时云南四大名医之一的康诚之先生推崇。
从银台芍六君子汤在本案中的运用可知：辨证之「常」，乃纲纪与法度；治疗之「变」，乃手段之灵巧。只有将前者的严肃性与后者的灵活性有机结合，辨证才会成竹在胸，施治才能机圆活法。案虽一则，启迪良多，是为记。

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