医学百科 违背历史与逻辑的证包含病机说
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医学百科 违背历史与逻辑的证包含病机说
「证」指「《伤寒论》条文所列之证」与「已包含病机的证」自相矛盾刘方柏在《仲景之方，因证而设》一文中指出：「临床只要依据条文所列之证，即用下列之方……逐步固化成了『方证对应』的临床辨证模式。」很明显，刘方柏认为「方证对应」之「证」指的是《伤寒论》「条文所列之证」。
笔者在《病皆与方相应与方证对应无关》中指出「《伤寒论》中的『证』皆是指症状和体征」，继而又在《方与证间的基础是病机》中进一步指出，就是《伤寒论》中「以方名证」的「桂枝证」「柴胡证」的本义也是指反映和体现方剂主治病机的症状和体征。
令人匪夷所思的是，刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》又说「方证相对」的「证」，是包含了「病机」的。将刘方柏的前后说法稍加对比，即可发现，不仅存在着自相矛盾，而且连其支持和赞同的「方证相对」说，就基本的逻辑原则而言，也成了一个难以自圆其说的「悖论」了。
刘方柏认为「方证对应」指的是「临床只要依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方」，而不论是《伤寒论》，还是《金匮要略》，张仲景心目中的「证」，都是指症状与体征而言的，根本不存在「已包含病机的证」。也就是说，除非患者的临床表现与《伤寒论》条文所列之「证」（症状与体征）完全相符时，才有「方证对应」之可能，否则绝对做不到「依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方」。
「证包含病机」说法的历史与逻辑错误
刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》一文中，以国家制订的《中国临床诊疗术语》有关「证候」的表述为依据，认为「『证』，是包含了『病机』的」。他以为这是国家标准说的，肯定不会错的。很遗憾，我要告诉大家的是，《中国临床诊疗术语》中「证候包含病机」的说法，是违背历史与逻辑的。
首先，中医在历史上曾经使用过的证、候、症和由它们派生而来的证候、症候、病候、病证、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。
对此，无须做过多的论证，只要看看当今权威性的工具书关于「证候」的解释，一切疑惑均迎刃而解。如《汉语大词典》曰：「证候，症状。南朝梁陶弘景《肘后百一方序》：『撰《效验方》五卷，具论诸病证候，因药变通。』」
可见，传统中医学认为，「证」是指病人自我感觉到的各种异常变化，并足以证明自身患有疾病的证据——症状，引申于广义时代表病人全部的临床资料；「候」是指医者运用各种诊察手段，对病人进行诊察检查而获得的各种异常征候——体征，引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故前人或单称「证」，或单称「候」，或「证候」合称。
其次，「证包含病机」的说法，发轫于1957年，最终定型于1984年印会河主编的五版教材——《中医基础理论》。
1957年2月任应秋在《中医病理学概论》一书中，首先对「辨证论治」进行定义：「辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗。」
与此同时，秦伯未在《江苏中医》1957年第1期发表的《中医「辨证论治」概说》，却提出了与任应秋先生截然相反的认识：「『辨证论治』的意义，『辨』是分辨、鉴别，『证』是证据、现象，『论』是讨论、考虑，『治』是治法，就是治疗的方针。」
由于「辨证论治」从一开始是中医学界作为区别于西医的特色与优势而提出来的，为了使当时「西医学习中医」的学生尽快接受这一观点和主张，中医老师们反复向他们灌输：「中医治病，不重病名的分析，不论有无病菌，或所染何菌，概依『辨证论治』原则来处理。」（朱楚帆《中医治疗基础知识》）
1964年由广东中医学院主编，黄星垣、曹鸣高、金寿山、张大钊这四名「系统学习过中医的高级西医」参加修订的二版《中医诊断学讲义》说：「证候是辨证的基础。要详细搜集证候资料，就必须四诊合参。」「四诊的证候，是依靠医生在病人身上观察得来的。」「但辨证的『证』字，它所代表的不仅仅是个别的证状，也不仅是表面的综合证状群。所谓证或证状，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要症结。」
但既然说「证候是辨证的基础」，「是依靠医生在病人身上」通过「四诊合参」而得来的，那就只能是症状和体征，而绝对不可能又是「全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要症结」的。这是一个简单得不能再简单的，在逻辑上都不能成立的「悖论」。
至1984年，印会河主编的五版教材——《中医基础理论》说：「证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括……所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证……中医治病主要的不是着眼于『病』的不同，而是着眼于病机的区别。相同的病机，可用基本相同的治法；不同的病机，就必须用不同的治法。所谓『证同治亦同，证异治亦异』，实质上是由于『证』的概念中包含着病机在内的缘故。」
最后，导源于五版《中医基础理论》的「证包含病机」的说法，不论从哲学上、逻辑学上讲，还是从中医学理论上讲，都是不能成立的。
李致重在《中国医学学报》1996年第2期发表的《证、证、症、候的沿革和证候定义的研究》一文中说：「病机是疾病发生、发展的本质，是临床治疗的根据；而证候是病机的外在表现。对疾病外部表现的辨别或中医理论基础上的抽像思维，即认识疾病病机的辨证过程。如果证是疾病的本质、是病机，则辨证就是多余的了；不经过抽像思维便可一眼看清病机，这在哲学上是不可思议的。如果『证是病机』这一定义可以成立，那么『辨证论治』则是一个逻辑上讲不通的命题，只有改为『见证治疗』或『对证治疗』才是；倘若坚持这一命题，对是疾病本质的病机再『辨』，其结果则将『是本质』或『非本质』两种可能，逻辑学也不允许这样做。」
总之，由于中医学界长期将本来是指症状与体征的「证」与作为疾病本质、根本与关键的「病机」混为一谈，才使得来源于日本、实质上是「废医存药」的所谓「方证相对」说，最近在中医学界盛行起来，致使中医学偏离了正确的发展轨道，且越走越远，确实值得中医学界广大同仁深思。
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