医学百科 脉诊指法之调指
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医学百科 脉诊指法之调指
一般诊成人脉时，调指非常中药，诊者常同时使用食指、中指与无名指。然而由于这三个指头的长短参差不齐。并且，同一指头不同部位的感觉灵敏度不一致，患者卫有胖瘦高矮等差异，所以，诊脉时首先要调整好三指的状态，例如指端的长短，排指的疏密，下指的角度等等。1、平齐指端一般的人，中指较长，食指与无名指较短。如果要使三指在诊脉时，举按一致，用力均匀，必须将三指的指端对齐。为此，必须使三指处于屈曲状态，而中指的屈曲度最大，无名指次之，食指屈曲度最小，这样三指的第一节与指端，一一对应而平齐，三指的运动则协调灵活，力度均匀。卢子由日：「齐截三指，斯中指翘出，而节节相对，节无不转，转无不活。」
2、运用指目由于同一手指各部分的皮肉厚薄不均匀，致使感觉的灵敏程度也不相同。感觉最灵敏的部位，在指端皮肉突起最高的地方，古人将这里称之为指目。用以比喻其能像眼睛一样，敏锐地感知脉象任何细微的变化。亦如卢子由所云：「指端棱起如线者，名指目。不啻目之视物，大小成能察焉。」一般均使用指目进行诊脉。
然而，指目之下有动脉通过，有些人的手指动脉跳动较明显，常常干扰对患者脉象的诊察：王燕昌早已察觉到了这种现象，其日：「医人三指头内，亦有动脉，须心有分别，勿误作病人之脉。」因而，有这种现象的医生，在诊脉时，应避开指内动脉。改用指目下方与螺纹上方的部位，以防止干扰。《脉义简摩》针对这种情况，指出：「卢氏所用指目，正人指内动脉所出之处，若此脉正与病者之脉相击，将疑病脉之大而有力矣。似不如用螺纹略前者，正压脉上为常法也。」虽然这两种说法，应根据诊者的具体情况选择使用，但使用指目，感觉最灵敏，是诊脉的常法。
3、下指诊脉时，诊者一般坐在患者的对而或侧而。医者用左手诊患者右手，右手诊患者左手，或者医不换手，单用左手或右手，诊患者两手之脉。只是医者以食指诊患者寸脉，中指诊关脉，无名指诊尺脉的定势，是不可变更的。准确地确定寸关尺三部，是正确进行诊脉的保证。寸以候心肺之气，关以候肝脾之气，尺以候两肾之气。寸关尺部位若稍有不确，则所候脏腑之气，亦随之而乱。
所以，下指首先要按准寸关尺之位。确定寸关尺的一般方法，是先确定关位。关位在患者掌后高骨之下，因而掌后高骨是确定关位的标志。诊者下指时，先以中指探得
高骨，其内侧即是关脉，按定之后，再齐下食指与无名指，分别按取寸与尺。朱肱日：「凡初下指，先以中指端，按得关位，掌后高骨为关，乃齐下前后两指，为三部脉。」李延罡则提出：应先看准高骨，再下中指。其日：「掌后有高骨对平处谓之关上，看定部位，徐以中指下于关部，次以食指下于寸部，次以无名指下于尺部。」虽然，朱肱以指拣，李延罡以目视，略有不同，但是，取高骨以定关位则是一致的。
确定寸关尺三部位后，即以指目按于脉位之上，一般诊者三指与患者皮肤平面，约呈350夹角。何希时说：「以三指第一节、斜著脉上。」斜著则大致为350夹角。当然，也有例外之时，如何氏叉日如「医者又当自审其指节节粗纤，吾同学顾君，体重百公斤，其指期杵，若以指节斜按，则病人寸口无以容其三指，不用三点法不可矣。」所谓三点法，即医者并立三撸，用指端按在脉脊之上，手指与尺肤平面，大约呈90的夹角。这是下指的变通法，历史上也确有一些用此法诊脉的医家。
因为，诊脉要诊双手，面男为阳，女为阴、左为阳、右为阴。所以，前人亦有分左右先后不同次序的下指法，如李东垣日：「大抵男子先诊左手，女子先诊右手。」这种诊法，在古时为多数医家所遵循。近时似乎已没有多少医家严格地加以遵循了，如何希时曾驳之日：「男于以阳气为先、若属内伤，欲知质阳气之盈亏者，可先诊其左。然男病岂无阴血虚者？劳瘭即然，叉何妨先诊其左。或者作比较对照用，则先左后右可，先右后左亦可，吾尝两手先后诊毕，又两手同时按脉，以对比之，亦无不可也？诊女亦同。」其实，临诊之时，双手脉都要诊候，先左先右无特殊意义，男左女右之法，大可不必拘泥。至子，两手同诊法，丹渡元筒也曾谈及，其日：「西藏医名厄木气，其视脉，以左手执病者右手，右手执病者左手，一时齐诊。予向得本特古医书一卷，其中载诊脉法云：左右齐诊，而脉动应于医之手，左右动数不齐者，死之兆也。」可见两手同诊法，今日古时皆有，并且顾具实用价值。
4、布指《难经》日：「尺寸终始，一寸九分。」独取寸口诊脉法，就是在这一寸九分之上进行的。然而，患者有高矮之别，尺肤有长短之异，医者诊脉布指时，三指之间应有疏有密不可面定不变。所以《三指禅》日：「诊者三指有肥瘦，病者之臂有长短，以是相求，或未为定论也。」寸口脉一寸九分之数，是面定的，但这是指同身寸而言。而其绝对值却因人面异，臂长之人一寸九分要长一些，臂短之人，则相应的短一些。而杨仁斋认为：「凡三部之脉，大约一寸九分，人之长者，仅加之，面中人以下多不及此分寸也。」这无疑是错误的，是将同身寸误作测量长度的标准尺码了。
所谓同身寸，是说患者无论高与矮，其腕关节横纹至肘关节横纹之间，皆为一尺一寸。以掌后高骨为界，腕视纹至高骨一寸，高骨至肘视纹为一尺。高骨前取其九分，即十分之九，高骨后取其一寸，为十分之一。合之，为一寸九分，即寸口之脉。每个患者均以此比例法取脉。所以，其一寸九分是固定之值。
一般讲，临诊之时，医者无暇准确测量寸口脉之长度，仅凭经验即可落指。寸口脉长的，医者三指之间可宽松一些，寸口脉短的医者三指之间紧凑一些。即《脉诀汇辨》所云：「长则下指宜疏，短人则下指宜密。」有些医者则认为，不必拘一寸九分之数，也不必讲究三指之疏密，只要确定了关脉，其前为寸，其后为尺，无论三指之疏密，皆不会有差错。如汪石山日：「揣得高骨，厌中指于高骨，以定关位，然后下前后两指，以取尺寸，不必拘一寸九分之说也。」这实在是有见地的经验之谈。无独有偶，近人何希时亦日：「吾师程门雪先生，下指之法，在高骨定关之后，总以下指疏疏为劝。」足见古今一脉相承。总之，布指法，也仍然以高骨为准，定得关位后，三指之疏密自然有度。
5、勤修指甲医者应经常注意修剪指甲，使其长短适中，光滑圆润。指甲过长，一则影响指端的运用，如卢子由所批评的：「每见惜指甲之修长，用指厚肉分，或指节之下，以凭诊视者，真不谛，目生颈腋脾胁间矣。」二则，用力诊脉时，指甲可切人患者尺肤之中，有伤风雅。李延罡指出：「爪甲不可养长，长则指头不能取齐，难于诊脉，且沉取之时，爪长则按处必有深痕，在于闺阁尤为不便。」
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