医学百科中医脉象之沉脉

Posted 2022-07-24 中

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医学百科中医脉象之沉脉

沉脉亦是单因素并具有独立意义的一种脉象。沉脉位置深，浮沉二脉反映脉象深浅不同的位置，当然还有一个中，但中不是病脉。沉脉出现于医籍亦最早，在《内经》中屡见，又常常浮、沉、大、小、滑、涩并列为主要脉象。
在早期的《内经》、《难经》等书，沉与石常常并称，做为形容脉象的互用字，后来除去在「季节脉」中用「冬石」这个提法外，一般就不用石字了。「如石投水」作为形容脉体在下又有下沉趋势的客观描述方法，后世倒是经常使用的。《内经》、《难经》虽然经常提到沉脉在季节脉中冬季主要使用「石」来形容，但对它的脉形描述却有时不甚显豁。没有「春弦」、「秋毛」那样明确。例如：「冬胃循石日平，石多胃少日肾病，但石无胃日死。石而有钩日夏病，钩甚日今病。脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。」（《素问·平人气象论》）这肯定了冬天的脉是石脉，但对肾脉之形的描述却是较为庞杂的，而且不易得其要领。《内经》说：「平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而紧，日肾平；冬以胃气为本；病肾脉来，如引葛，按之益坚，日肾病；死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，日肾死。」（《素问，平人气象论》）「冬脉如营，何如而营？歧伯日：冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故日营，反此者病。帝日：何如而反？岐伯日：其气来如弹石者，此谓太过，病在外；其去如数者，此谓不及，病在中……」（《素问·玉机真脏论》）。《难经》说：「冬脉石，反者为病，何谓反？然其气来实强，是谓太过，病在外。气来虚循，是谓不及，病在内。脉来上大下兑，循滑，如雀之啄日平。啄之连属，其中微曲日病。来如解索，去如弹石日死。冬脉微石日平，石多胃气少日病，但石无胃气曰死，冬以胃气为本。」（《难经_第十五难》）作为脉象的明确指标是存在一定困难的。另外，《素问·阴阳别论》：「鼓阳至而绝日石。」对此今日亦不必强作解人。
康应辰《医学探髓》说：「沉脉亦以部位言。」所以说沉脉的含义，只是脉的部位，而不应当含有其它性质，这是沉脉的定义和界说。如果在其中加入其它素质则必将引起概念混乱，界限不清等问题，不但影响沉脉指标的标准性，还会导致一系列的问题的产生。因为沉是脉的独立的素质之一，又是纲领性的脉，如果沉脉的概念不清，必还会引起一系列与沉脉有关的许多脉象的性质的指标的准确性，问题就会非常复杂而谬误百出，所以这一点是非常重要的。《内》、《难》虽屡屡言及沉脉，但对脉形的论述却是不十分清晰的。仲景对脉「沉」的说解，见《伤寒论·平脉法》：「迟缓相搏名日沉。」。
通过历代脉学书籍对沉脉的解释，我们可以看出《脉经》提出的：「举之不足，按之有余」与浮脉的论述恰恰相反，以说明其脉位深在，故尔最为合理。王叔和此说得到后来的最广泛的支持和采用。例如：《千金方》、《活人书》、《察病指南》、《脉诀刊误》、《脉诀指掌》、《难经集注》、《太索脉秘诀》、《脉诀汇辨》、《医灯续焰》、《诊家正眼》、《四诊抉微》、《脉诀启悟注释》、《脉法统宗》等书均引载了这八个字，有的书在引用时略有出入，如：崔紫虚《脉诀》说：「隐隐约约，微渺难寻，举无按有，便指为沉。」将举之不足，按之有余简化为举无按有四字，使沉脉成为举按之间截然不同，给人一种突然于沉分出现而不是渐现，且没有脉势了。崔氏之意不过为迁就四言韵语将八字简化四字，其意与《脉经》没有分别，由于简化的有些不当，于是有失实之弊。《外科精义》说；「举之不足按之方见。」将有余改为方见，既与不足，不相对应，又于位置深浅与趋势不能反映出来，亦属于修改不当。《医经小学》说：「沉举都无按有余。」其弊亦在于迁就七言韵语，且改不足为都无，虽然改在举不在按，然而缺点是与《外科精义》类似。《医学人门》作：「沉按有余举则无。」意与刘纯等。《诊宗三昧》说：「沉脉者，轻取不应，重按乃得，举指减少，更按益力，纵之不即应指。」说法与《脉经》是基本相同的，不过有些词费罢了。总之「举之不足，按之有余」八字概括了脉位的深浅，指法在动的状态下所得的「信息」，不但体现出脉形，亦反映出脉势，与浮脉的解释对照比勘，更为清晰明朗，两者形象，昭然不疑。对于沉脉的位置，古人亦还有一些其它形式的描述，例如崔氏《脉诀》说：「按之至骨」《脉诀刊误》说：「在肌肉之下。」《伤寒六书》说：「沉，肌肉之下，筋骨之间方得。」《濒湖脉学》说：「重手按至筋骨方得。」《四言举耍》说：「近于筋骨。」《脉语》说：「沉自肌肉之下得之。」《医宗说约》说：「沉于肉下。」《脉诀汇辨》说：「沉行筋骨。」《医宗必读》说：「沉脉行于筋间。」《诊象正眼》说：「沉行筋骨。」《四诊抉微》亦说：「沉行筋骨。」《医宗金鉴》亦说：「筋骨取之而得者，谓之沉脉。」《脉诀启悟注释》说：「沉行筋骨。」《医碥》说：「候之于筋骨之间乃得之者，谓之沉。」《沈氏尊生书》说：「按至肌肉以下，著于筋骨之间。」《脉学辑要》引王士亨说：沉脉之状，取之于肌肉之下得之。」《脉法统宗》说：「得之于筋骨之间。」《三指禅》说：按至筋骨乃得。」又说：「沉居筋骨。」《医醇剩义》说：「按至筋骨。」《脉如》说：「意力于筋骨之间。」《医学实在易》说：「重手按于肌肉之下而始见。」《诊脉三十二辨》说：「至筋骨乃得。」这里说的「肌肉之下」、「近于筋骨」、「沉行筋骨」、「筋骨之间」等等，亦不是通过解剖而得出的结果，只是概念式的说明，形容脉位的深在而已，不可「胶柱鼓瑟」。亦有些形容过甚而致不当的，如：《难经集注》引丁德用说：「谓脉循行贴节辅骨，名日沉。」《三指禅》又说：「沉居筋骨，著骨推筋方得。」这就混同于伏脉了。
从指法上讲，亦有不少论述。大抵是要求重取。《脉经》说：「一日重按乃得。」《千金方》亦引用了这一说解。《察病指南》亦说：「重按乃得。」《诊家枢要》说：「重手乃得。」其他脉学诸书如《脉诀刊误》、《伤寒六书》、《太素脉秘诀》、《濒湖脉学》、《寿世保元》、《景岳垒书》、《通雅脉考》、《医宗说约》、《四明心法》、《医灯续焰》、《医宗必读》、《诊宗三昧》、《医单真传》、《四诊抉微》、《脉确》、《沈氏尊生书》、《脉法统宗》、舒诏《辨脉篇》、《三指禅》、《脉理求真》、《医醇剩义》、《医悟》、《医学探骊》、《医学实在易》、《诊脉三十二辨》等书都有重手之说。文字虽不完全相同，但意思却与《脉经》「重按之乃得」一致。其中个别的亦存在一些问题，例如《景岳全书》说：「轻手不见，重取乃得。」《通雅，脉考》说：「轻举则无，重按乃得。」《四明心法》说：「轻按之则无，重按之则有。」都有将轻重绝对起来之弊。当然，沉脉强调重手取之是对的，但绝对化了就与「举之不足，按之有余」产生了某种矛盾，既对脉位的说明没有特殊的长处，又湮没了脉势，所以这类说法是有流弊的。对比《医灯续焰》说得较好：「非重按不可得，更有深深在下之势，《脉经》所谓『举之不足，按之有余』者是也。」将重手指法所得的不只是脉位，更强较脉势，并将重手这个具体指法与「举之不足，按之有余」这一高度概括、神理兼到的经典说法结合了起来，这就使重手指法这一技术性的方法取得正确的解释而无流弊。
对于沉脉，古人亦有客观形象的比喻。由于《内经》、《难经》有「石」的这一称谓，所以后人往往以「如石投水」等词汇来形容沉脉。这是因为「如石投水」既有了「石」的形象，又有向下沉潜的脉势和到了底部才更加明显重实的脉位脉形的反映。例如《太素脉秘诀》、《濒湖脉学》都说是「如石投水，必极其底」。《诊脉三十二辨》「其」作「于」。《脉诀汇辨》说：「如水投石。」《新著四言脉诀》、《诊家正眼》、《脉诀启悟注释》如之。《医家真传》作「如石下沉。」《四诊抉微》说：「如水投石，必极其底」。《脉法统宗》说：「如石坠水。」《三指禅》引杨氏说：「如石沉水底。」《脉如》说：「如石沉水，必极其底。」文字虽或有小的出人，意思是相同的。对沉脉的形象描述还有《脉诀》的「状如烂绵」，这个说法《外科精义》曾引用，但这种譬喻不恰当，《脉诀刊误》曾做了批判分析说-：「烂绵乃弱脉，非沉也。」这种指正是对的。《濒湖脉学》引杨氏作：「如绵裹砂，内刚外柔。」较为合理，《四诊抉微》与《诊脉三十二辨》都引用了此说。《脉如》只引用了」外柔内刚」。
另外，《脉法统宗》在「如石坠水」之下又说：「如水罩沙。」亦可备参考。历代脉学书亦有对沉脉脉形的一些片面、错误、词费及过于简单的说法。除前面提到《脉诀》的「状如烂绵」以外，如《脉诀》说：「寻之似有，举之全无。」这将沉脉说成是微渺难寻的了。受其影响，《崔氏脉诀》于是又有「隐隐约约，微渺难寻」之说，将一个常见的脉位弄成不清不白的了。《脉诀》又有「缓度三关」之说，沉是个脉位问题，缓是个频率问题，二者相混，概念不清。《诊宗三昧》说：「举指减少，更按益力，纵之不即应指。「纵之不即应指，其意是略抬手指即可以摸不到脉搏跳动，想以此来进一步讲清楚沉脉，但张氏前而还有「轻取不应，重按乃得」等语，沉脉的脉形本来可以算是说明的了，最后加上这句「纵之不即应指」，很容易造成与戢止的脉相混，实际是多余而易生误解的。从《医学心悟》只以「沉，不浮也」解脉，其弊亦与解浮脉等，造语过简，不解决问题。《脉如》说：「按之愈实」，有与实相混之弊。至于刘纯在《医经小学》中的：「沉举都无按有余」，受七言韵语的影响，不但迁就形式，语意不明，而且「以辞害意」了。
此外古人对浮沉二脉还有些比喻，如浮脉法天，沉脉法地；浮象火炎上，沉像水润下等等，过于抽像，对脉理或有说明意义，而对于脉形则实际意义不大。浮沉二脉从《内经》起就是「对举」的，实际含有中，中是正常脉，故不具论。但《难经》于浮、中、沉三级的分诀以外，由于《难经》主张浮沉分级法以候五脏，故尔在第五难中有五级的分法：「然缸持脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，与血脉相得者，心部也；如九菽之重，与

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