医学百科 中医脉象之实脉
Posted 李时珍
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医学百科 中医脉象之实脉
实脉亦不是单因素的脉象，而为复合了浮、中、沉三部皆可见大、长、弦、有力的脉。在《脉经》以前实脉的含义是概念性质的，亦就是有力量的意思，但后世脉法赋予它具体的综合条件，就不是概念性质的了。实脉脉形在《脉经》上开始提出具体条件是：大而长微强，按之隐指幅幅然。」而《濒湖脉学》提出的条件则是：「浮沉皆得，脉大而长微弦，应指幅幅然。」说明实脉的条件是浮沉都可以触到（当然亦包括中取），有大、长，略强或弦，指下有力，有充实郁结的感觉（幅作郁结解，此处形容指下的实感），《脉经》和《脉学》提出的条件有一点不同就是《脉经》说是微强，《脉学》说是微弦，而强确实不如弦具体，并且有与幅幅然雷同之嫌。
《脉经》提出的实脉脉形后世诸家大多数是遵循的，亦就是得到了承认，就是其中的强的提法，有不少异义，因而在后来的著作中提出了坚、牢、结、弦等来取代它，亦有的将它删掉如《活人书》、《崔氏脉诀》、《诊家枢要》等等，但撰诸脉理，证之临床仍当以强为合理，因为实际上弦脉是反映脉来有力的一个脉象，弦脉虽然可以出现「弦而无力」的形象（那是由于张力略强而阻力不强所引起的，详见脉象现代化探讨部分中），但有力的脉几乎都有弦的因素在内，例如实、牢、革、紧等就是长脉亦具有弦的素质（在《内经》中已见端倪），所以在实际上以弦代强是最为合理的，以弦代强的说法亦不自李时珍开始，如《丹溪手镜》就提出：「大长微弦强。」不过弦后又加上强，自是词费，不如李时珍的说法简而明了，《濒湖脉学》之后多数承认了弦的说法，提强的就很少了，其他的如牢、结、坚等更少了，可以说是弦得到了公认。关于以牢代强的如《千金翼方》说：「按之洪大牢强隐指名日实。」《察病指南》同《新著四言举要》说：「牢甚则实，幅幅而强。」《医醇剩义》说：「实脉之来，三候有力，更大于牢，邪滞郁结」。
《诊脉三十二辨》说：「实统革、牢。」按牢脉只能见于沉的位置以它微为浮、中、沉三部皆可以见到的实脉的一个条件显然是不全面的，而牢的长大有力等与实脉又重复，-亦形「蛇足」，提到牢又提强，意思是做为强的解释，又是取代，但未说清楚，说实脉更大干牢，按两脉都大但其他条件不同，若说更大，那么多大算实，多大算牢，提出这种说法的人恐怕亦说不清楚，说实统革、牢，牢尚是实证的脉，而革是芤弦相的虚性的脉（见《金匮要略》），是不能统为实脉一类的。亦有人用坚来代替强，如《诊家正眼》、《诊宗三昧》、《脉诀汇辨》、《脉诀启悟注释》、《医学实在易》等，坚这个脉见于古脉学，《内经》中屡屡提到，王叔和《脉经》的二十四脉指标就将坚用其他有力的脉取代了，古人或说「石坚」，形容脉在指下的感觉是硬的，但实脉并不都是有石硬石坚的性质。（固然有力、不软，但不一定都坚硬）至于《崔氏脉诀》说：「沉而有力，其脉为实。」《外科精义》说「类结」等显然亦是不对的。古脉学对于实脉确是概念式的，原则上有力的就算实，无力的就是虚，这在后世诸家中亦存在这样的说法，例如：黎民寿说：「脉之来举指有余，按之不乏，浮中沉皆有力而言之也。」陈远公说：「实脉不独按之有力，具有不可止抑之状。」张介宾说：「举按皆强，鼓动有力。」《医宗金鉴》说：「浮中沉三部俱有力，谓之实脉。」都是属于这种性质的，没有具体的后世脉法性质的明确指标。在个别脉书中亦对实脉提出了一些客观形象的描述，例如前面提到的石坚的实，《医碥》说：「结实之谓实。」《三指禅》说：「实脉大而圆。」但这些形象描写似不甚重要。
实脉与虚脉是对举的，但在后世脉学中它们都不是概念式的，而是复合了某些具体指标而确定的，至于概念式的虚实，一般是作为某些脉象的附加条件而存在的，例如在李时珍《濒湖脉学》等书中常提到的浮沉迟数等脉有力为实，无力为虚则是各该脉象的附加条件，当然亦起到辨证的作用，这不等于是兼了虚脉、实脉，所说的虚实是辨证不是脉名。
根据文献记载及对其分析考证，结合临床实践、实验、经验体会等拟定实脉的传统指标为：
1、实脉是一个复合几种因素的脉象，不是单因素的脉象。
2、实脉具有大、长、弦、有力的复合条件，浮、中、沉三部皆然。
3、实脉的有关形象的描绘如石坚、如按猪筋等有助于理解实脉的性质。
4、实脉可以和与之并无矛盾的脉象同时兼见如迟、数、紧、涩、滑等。
5、实脉既然有其特定的指标、就与单纯的有力不同，有若干种脉可以有力（如浮、沉、迟、数等）但不能说是兼实脉。
相关参考
脉象的一种。脉来去俱盛，轻按重按均应指有力。主实证，多见于实热内结、停痰食积等。
脉学名词。指一种脉象。三部脉举按均有力。主实证。《脉经》：“实脉大而长，微强，按之隐指愊愊然。”《校注图注脉诀》：“实者，阳也。指下寻之不绝，举之有余，曰实。主伏阳在内，脾虚不食，四体劳倦。”
浮脉是单因素并具独立意义的脉象之一，脉位浅在。浮脉亦为出现于医籍中最早的脉象之一。在《内经》中屡见。浮、沉、大、小、滑、涩，叉为最主要之脉象。如《索问·五脏生成篇》：「夫脉之小、大、滑、涩、浮、沉可以
沉脉亦是单因素并具有独立意义的一种脉象。沉脉位置深，浮沉二脉反映脉象深浅不同的位置，当然还有一个中，但中不是病脉。沉脉出现于医籍亦最早，在《内经》中屡见，又常常浮、沉、大、小、滑、涩并列为主要脉象。在
结脉是节律失常的脉象之一，就其构成来讲，亦属于复合几种因素的。结脉是在缓盼基础上有不规律的时常有一次间歇的脉象。结脉脉形定于《难经》、仲最、叔和，后人没有异议，原则上仍是古法。《难经·第十八难》说：「
迟脉亦是单因素并具有独立意义的脉象之一，它的特征是脉的跳动慢。在古医籍中就有所记述，如《内经》说：「察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独寒者病，独寒者病，独陷下者病。」（《素问·三部九候
洪脉亦是具有单因素的一个脉象，它的特点是脉体大，洪脉与细脉是相对的，洪脉大细脉小是脉象在大小方面变化的两种表现。各具程度上的不同。洪脉名称的形成有一个过程，在《内经》上它如果表现在季节脉上叫做「钩」，
滑脉亦是单因素并且有独立意义的脉象之一，脉形流利。它出现于医籍中亦是最早的，在《内经》中屡见，滑与涩两脉反映了脉的流利与不流利及其程度。滑脉是流利的脉象，向来是与涩脉对举而言的，从《内经》起总是与涩先
数脉亦是单因素并具有独立意义的脉象之一，它的特征是脉的跳动快。在古医籍如《内经》等书中就有所记述，一般是与迟脉相对而提出的，说明脉象有快于正常或慢于正常的不正常情况，但对数脉尚未能提出较明确的指标。另
动脉是具有复合因素的脉象，它有数，如豆（实际是滑而有力之感）与摇动不安的几种条件。由于主要是动摇不定所以叫做动脉。动脉脉形的说解见于仲景《伤寒论·辨脉法》：「阴阳相搏名日动，阳动则汗出，阴动则发热，形