医学百科诊脉方法之治神

Posted 2022-07-24 仪态

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医学百科诊脉方法之治神

神是医者的理性认识能力，中医学对此非常重视，早在《黄帝内经》中就已经指出：「针有悬布天下者五，一日治神。」将治神置于习医的首要位置上。习医尚且如此，脉诊亦不能例外。知识可分为意会知识和言传知识两类，而言传知识叉须通过意会才能理解。神是理性认识能力，自然也属于意会知识，因此有时难以用语言文字来表达，对此陈士铎曾深有感触地说：「心可意会，非笔墨能绘画耳。」丽脉诊又是认识的回归过程，即是在已形成的理性认识指导下的诊断过程，在这个过程中理性认识的能力，无疑具有决定性的作用。所以李延罡《脉诀汇辨》日：「指下妙处、在意不在象。「徐春甫亦日：「以言传之者，亦下学之事耳，上达者，以神领，以心悟，而后得其妙焉，」这些意会，神领，心悟所要达到的正是《黄帝内经·八正神明论》所描绘的「耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独觅，适若昏，昭然独明，若风吹云」那样，透过复杂纷纭的客观现象而抓住其本质的得神状态。这也正是脉诊之精髓所在，所以李东垣云：「按其脉知其病，谓之神。」然而，在谈到脉诊之难时，人们常引诵王叔和「在心易了，指下难名」之句，似乎脉诊之难在指下而不在心中。殊不知王氏之语，恰恰是对那些轻视治神者的描讽、假若心中早有按脉知病之神，何需发指下难名之叹。脉诊之治神有以下四个内容：
积神于心
《黄帝内经》日：「积神于心，以知往今。」积神于心的过程就是脉诊的学习过程，神不是一朝一夕便能轻易获得的，诚如李东垣所说的：「夫诊候之道，医者之难精也，若非灯下苦辛，勤于记诵，参师访友，昼夜不遑，造次巅沛、寤寐俯仲，存心于此，安能知神圣之妙哉！」然而神亦不是可望不可及的，千里之行始于足下，欲求神理，需从诸熟迹像人手，反复诵读揣摸，逐步由浅入深，持之以恒，一定会有所领悟。笔墨言语所表达的东西尽管浅近，但确是学者登堂人室之阶梯，不经此处攀登，绝难获得神理，正如费伯雄所云：「此在平日讲求精切，阅历既多，指下之妙得之于心。」
如何学好脉诊，前人积累了丰富的经验，值得一提的是《韩氏医通》早就提出了模型教学法，其方法是「初学切脉，覆药罗，画三部于绢上，教者衬以琴验弦，以小粟验滑，以刮竹验涩、以截葱管验芤，以败絮验濡，任意手法，令学者轻重按之，消息寻取，久久自真」。总之，实践是神产生的基础，只有痛下苦功，刻意精研，反复练习，心中之神自然会逐渐增多，总有一日像《诊家正眼》所说的：「博极而灵，自启思极，而鬼神将通，则三指有隔垣之照，二竖无膏肓之遁矣。」凡调神者，当首先积神。
诊有大方
古人早已注意到，心神的状态与医者的举止仪态有密切的关系，后者常常是前者的自然流露，相反讲究举止，注意仪态也可以收到修养情操，陶冶神思的效果。因此，医者在诊脉以及整个医事活动中都应注意调整自己的举止仪态。《黄帝内经》在谈到这个问题时指出：「是以诊有大方，起坐有常，出入以行，以转神明。」张景岳在《类经》中进一步解释说：「坐起有常则举动不苟，而先正其身，身正于外，心必随之。故诊之大方，必先乎此。」将举止从容，仪态庄重做为诊者首先需要修养的内容，其目的则在于通过此而正心，心正于内，神才能既积于中叉转于外。因此，讲究举止仪态是调神重要内容。
所谓正心，就是医德的培养。作为一名医务-作者，应时时以治病救人为念，并体现在自己的一举一动之中。张景岳在《类经》中叉说：「医以活人为心，其于出入之时，唸唸皆真，无一不敬，则德能动天，诚能格心，故可以转运而周旋，而无往弗神矣。」医生以整个社会为服筹对像、要做到不企慕权贵，不轻贱贫苦，不计较名利，是医德的基本要求，正如《脉诀汇辨》所说的：「以先圣之道为重，谁毁谁誉，不屈不昂，去留之心洒然，得失之念不起，意思从容。」区区数语，使医生的风范跃然纸上，如在目前。相反，如果不注意医德的修养，其举止仪态必如李东垣所斥责的那样：「轻谈言笑，乱说是非，左右瞻望，举止忽略，此庸医也。」如此，根本谈不上诊好脉，更不用说心神之转运遁达了。
另外，医德不是空泛的，它与医者的学识才干相辅相成。而庸医绝不会具有大医的仪止。退一步讲，医者的举动神态常常对患者的心理状态产生直接的影响，例如何希时指出：「切脉之际，有人不觉而皱眉咋舌，此均大不可，病人常望医生之颜色，而为忧喜者也。」所以，即使仅仅是为了避免对患者的心理产生消极影响，医者亦应检点自己的举止仪态。
总之，今日的医生，应当以孙思邈《千金要方》所描绘的「欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧」的仪态为楷模，而调神应诊。
虚静为保
《黄帝内经》说：「持脉有道，虚静为保。」是说虚与静是切诊的重要法则。虚，是医者的心要虚心学习时，心要虚，虚乃能容，心虚方可积神。切脉时亦要心虚，即不可先存一丝成见，诚如张登《诊宗三昧》所云：「切脉之法，心空为宗。」古人常把心比喻为镜子，一面平整而光洁的镜子才可以真实地、无误地反映客观事物，医者的心也应如此。吴鞠通对此有深刻的体会，他在《温病条辨》中强调：医者之心「非如鉴之空，一尘不染，如衡之平，毫无倚著，不能暗合妙道」。因此医者在临诊之际，切不可存有一丝成见，不可使思想带有倾向性。因为，这都属于主观意识对正确认识所产生的干扰，极大地妨碍了对脉象的体察。这种主观意识的干扰在初学者身上常常表现得比较明显，丹渡元简指出：「初学切脉之际，心以为弦则如弦，既以为紧则如紧，除浮沉大小滑涩之外，皆为尔。」而其原因是「心预有所期也」。克服的办法是「洗尽胸中所蓄，寓孔神于三指头，自然得矣」。
其实，不仅初学者如此，即使是年资巳高的医生，或因满足于已有的经验，或因不慎，也常常为成见所干扰。所以，只有切实做到虚心应诊，才能得脉中之精妙。静，有两个方面：
一是诊脉的环境要安静。环境的噪杂会对诊者的心神产生干扰，如王燕昌《王氏医存》所说的：「多言乱语，器物丁东，其三指虽在病腕，而眼耳鼻口俱随心游于别所矣。」这也是林之翰《四诊抉做》所说的「意逐物移，念随事乱」，如此是难以极好地进行诊脉的，即使勉强应诊，也多成为虚设之形式。因此，环境的安宁静寂是诊脉的重要条件。
二是医者之心要静。虽然环境的安静与否对心神有很大影响，然而在内外两者之中，心神能否安静、能否排除外界之干扰则又是根本。正如张景岳所分析的那样：「精神不能专一者，以中无主面杂舍也。志意不分条理者，以心不明而纷乱也。外内相失者，以彼我之神不交、心手之应不用也。」
所以，即使在十分安静的环境中诊脉，如果医者之心不静，则依然会出现纷乱杂合，不分条理的现象。而医者之心能否安静x与医德及学识有直接的关系。除此之外，诊者还必须使自己的精神高度地集中在脉诊之上，喻嘉言在《医门法律》中告诫我们：「有志于切脉者，必先凝神不分，如学射者先学不瞬，自为深造。」因此，使神聚而不分散，心静而不纷乱，是切脉调神的基本功。
总之，虚与静是调神时相辅相成的重要手段，诊者当如费伯雄《医醇剩义》所说的那样：「I临诊时，虚心静气，虚则能精，静则能细，以心之灵通于指端，指到心到会悟参观。」
调息
古人常以自己的呼吸节律为标准，以衡量患者脉动的至数，这又称之为调息。但是，调息的作用并非止于此，因为，稍有经验的医生，不待数息即可判断患者脉动的迟数。调息的另一个重要作用是调神。
李梃《医学入门》将调息列入诊脉七法之中，其曰：「一静其心，存其神也；二忘外虑，无私虑也；三匀呼吸，定其气也……」认为静心，忘虑，调息-诊脉七洗中相互关连的三个步骤，这的确是切诊的经验之谈，对临床有重要的指导意义。因为人们在精神紧张，情绪波动以及劳动之后，呼吸往往变得急促不宁，非张口喘呼不能接续，此时心神亦随之而浮越不宁，医者若在此等情况下诊脉，其神如何能达子指端？正如王燕昌《王氏医存》所批评的：「若值一切劳力、动心、搔神、扰气之烦，而乃顿使诊脉，岂可得哉！」所以，凡遇上述各种情况，首先应凝神内视，调节日乎吸，待呼吸变为匀细绵长之鼻息时，心神亦会随之而安宁，此时再下指诊脉，方可收心手相应之效。无怪《南阳活人书》将调息做为诊脉必要法则提出，其曰：「凡诊脉，以气息平定方下指。」诊脉者，切不可忽略。
总之，积神、正身、虚静、调息是相互关联的四个方面，缺一不可。

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