王翘楚 男 64岁 退休 NO.0202502
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初诊：97年5月22日主诉：失眠三个月。
病史：春节期间因情志不畅而致失眠，同时伴心慌。曾在神经科治疗，服过百忧解。白昼头晕、心烦，不停地走动，坐立不安，服百忧解21天后，心烦稍有平静，肌肉跳动稍减。同时服舒乐安定一周，一夜仅睡一小时，后自停。现白昼头晕加重，入睡则梦扰，夜间易呛咳，夜醒于一、二点钟，不能再入睡，白天打哈欠，但不入睡，有时手脚抖动，常嗳气频作，胃脘嘈杂.9.6年10月胃镜示：“胃窦”慢性浅表性炎(中度)未见肠腺化生，未找到幽门螺旋杆菌。血糖：6.2mmol/L。Holter：室早，房早。有慢性肾炎史十五年，时常尿蛋白++，下肢常浮肿。有慢性结肠炎史。苔微腻黄，舌浅暗红，脉弦。BP：140/90mmHg。
诊断：不寐；慢性浅表性胃炎，慢性肾炎。
辨证：肝郁犯胃、化风。
治则：平肝解郁，和胃熄风。
处方：桑菊各15g 天麻10g 钩藤15g(后下) 柴胡10g 龙骨、牡蛎（各）30g(先煎) 葛根、川芎、郁金、菖蒲、赤芍、白芍、丹参（各）15g 煅瓦楞子30g 蝉衣6g 僵蚕10g 夜交藤、合欢皮、枣仁、淮牛膝（各）30g 硃灯芯3g 7贴。另：落花安神合剂3盒。1支qm，2支gn。
二诊(97年6月5日)：药后心情稍平，同时服舒乐安定两粒，夜寐增至3～4小时。口干头晕，晚上下肢稍肿，胃脘嘈杂减轻，尚时嗳气，EKG示：HR：79次/分，偶发室早搏，方病已相应,再续前方出入。原方去桑叶、菊花、辰灯芯，加苍、白术各15g,焦山栀15g 茯神30g 14贴。
三诊(97年6月19日)：药后心情比前平静，舒乐安定减至一粒，能睡四小时，醒后能模糊入睡，口不干，胃脘嘈杂续减，无泛酸，偶有心慌。舌苔右边稍黄腻，左薄，舌质微暗红，脉细微弦，再续前言 14贴。两月后随访，病情稳定，落花安神合剂巩固。
按：该案初诊患者主诉症状非常复杂，头绪繁乱，辨证似较困难，但只要抓住主证。诸多症状肝郁引起，其主要临床表现当从肝郁犯胃化风入手，立法处方用药为先，平肝解郁，和胃熄风，活血安神治之，果收良效。二诊病情有所好转，此后即一转百转，睡眠日见好转，它证也随之平稳。
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