《高注金匮要略》黄胆病脉证治第十五

Posted 2022-07-24 《高注金匮要略》

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《高注金匮要略》黄胆病脉证治第十五

[b]一条[/b] 寸口脉．浮而缓．浮、则为风．缓、则为痹．痹非中风．四肢苦烦．脾色必黄．瘀热以行．
后贤辨黄症者．纷纷不一．而终未有确解．愚按内经．及伤寒本经之旨．大概由于湿热相搏．中宫脾土之气．郁滞而不流贯四脏．则浮横如天地之雾．而其黄色．散漫于皮肤诸窍者也．但先从湿因、水因起．而后生热者．则湿水为本．而热为标．故名湿黄、水黄．先从阴虚病热．其后因热而生风聚湿．及积水者．则热为本．而风湿与水为标．故名疸．其意以治其本．而黄自已．故症同而名异耳．犹之水门之先病水．而后经断者．名水分．先经断而后病水者．名血分之例也．故除却十一、十三、十八、二十四．四条泛论诸黄及黄家．另行方治外．其本门所列谷、酒及女劳、三疸．所主诸方．凡茵陈汤、硝矾散、栀子大黄汤、膏发煎、茵陈五苓散、大黄硝石汤．大概俱咸寒苦寒之品．则其用意在去热者．可见矣．若夫水湿生热而病黄者．其治例．宜发汗者．十之七．而宜利小水者．十之三．此本篇各条．有但曰诸黄及黄家者．有直名某黄胆者．不可不细察也．首条、从脉而总言诸黄之所由发也．头面皮肤之症．法当先诊寸口．以寸口上应头目．外应皮肤故也．若寸口脉浮而缓．浮、为真阴不足．而邪热生风之诊．故浮、则为上行外骛之风．缓、为真阳不充．而亢火食气之诊．故缓、则为正气卑弱之痹也．夫平常之所谓痹者．原以外中风邪．卫气沉削之症．此为内热生风．故非中风之比．但以水不胜火．而四肢惟觉燥热而苦烦．于是内干．则召外湿．湿热相蒙．而热化偏发．有如亢旱之天．雨露不滋．土气不摄．浮尘满空．黄埃飞布之象．故脾色之黄气．随瘀热而周行于躯壳间矣．
[b]二条[/b] 趺阳脉紧而数．数则为热．热则消谷．紧则为寒．食即为满．尺脉浮．为伤肾．趺阳脉紧．为伤脾．风寒相搏．食谷即眩．谷气不消．胃中苦浊．浊气下流．小便不通．阴被其寒．热流膀胱．身体尽黄．名曰谷疸．
趺阳、主中土．脉宜优柔和平以象土德．若体紧而至数．数为热．趺阳热．则火邪盛而善于杀谷．故热则消谷．紧为寒．趺阳寒．则真气衰而食气压火．故初食则满也．夫消谷则不宜满．满则不宜消谷．其所以互见者．盖肾中精足．则火尝畏伏而不敢自见．尺脉浮．则精虚．而肾气有不固之象．故知伤肾．肾伤．故趺阳以数见矣．又脾阳德健．则气尝温畅．而不致退出．趺阳脉紧．则阳衰．而脾气有凝敛之象．故知伤脾．脾伤．故趺阳以紧见矣．二句．是自注上文之所以寒热互见也．风寒．非指外感．谓风、生于热．寒、生于虚之候．热风虚寒．两相搏击．于是热风之性．喜于上炎．虚寒之气．力不下运．故食即晕眩．谷气不消．与上文热则消谷．非矛盾也．盖消谷．就形质之易于腐化而言．不消．就谷气之不能分消而言．以邪火所杀之谷气．堆贮胃中．则胃不空灵．而以秽浊为苦矣．浊气下流．则热瘀而化机壅滞．故小便不通．夫脾寒之气．内被少厥两阴．则分运谷气之权愈微．胃热之邪．下流膀胱诸腑．则留闭水饮之候兼作．热湿交蒸．身体尽黄．名曰谷疸者．其因如此也．
[b]三条[/b] 额上黑．微汗出．手足中热．薄暮即发．膀胱急．小便自利．名曰女劳疸．腹如水状．不治．女劳疸．固因房室太过．精虚生热．为本候．然单系精虚．则常见血痹虚劳等症．而不得成疸也．惟多欲而兼勒精者．始有此病．以多欲则膈气过劳．而火浮于上．勒精则肾气摇动．而火郁于下．邪火内炎．则真阳不布．真阳不布．则中土之气、浮横散漫．而发为黄症．如本条及十六条之候矣．若谓单系精虚生热所致．则当不主犀利之硝矾散．并散后不列滋阴补精之药者．概可思矣．额上．内应胸分．黑为肾色．肾火冲炽胸分．有烟煤之象．故黑．邪热内蒸．故汗出．手足之心属少阴．少阴火盛．故手足中热．薄暮属阴分．阴火盛．故薄暮即发．热势下流膀胱．故急．小便自利．故知系干热而非水也．名曰女劳疸．其意以腹不胀者为可治．脾胃尚有滋息之源故也．倘非水．而腹如水状．是脾阳衰败而作胀．将真阴无精悍以奉之．而邪火不可息矣．故不治也．
[b]四条[/b] 心中懊而热．不能食．时欲吐．名曰酒疸．
酒性、热湿而浮．热湿浮于膈上．故心中液伤而懊．热湿浮于中焦．故胃中气伤而不欲食．热湿浮于中焦．而且欲上冲膈上．故时欲吐也．谓非因酒而致疸之症乎．故名酒疸．
[b]五条[/b] 阳明病．脉迟者．食难用饱．饱则发烦．头眩．小便必难．此欲作谷疸．虽下之．腹满如故．所以然者．脉迟．故也．
此言谷疸之变脉变症也．阳明病．指阳明之腑病而言．如病风寒暑湿燥火之后．皆是．盖谓谷疸之脉．不止趺阳紧数一种．凡阳明腑病之后．其脉迟者．以脾胃之阳气内虚．故其至也．不能连珠鱼贯．而见迟迟慢发之状．倘减谷自节．则其气犹能胜食而渐化．故食难用饱．饱则食滞而生热．且将胃脘中之残液．渗入食中．不能腐化以自还．故烦．烦热之气．浮于中者．必炎于上．故头眩．气机不下运．则水谷混停．故小便必难．夫热烦湿滞之邪．团结胃中．脉虽异于二条之紧数者．而其胃中之苦浊．则同．故知亦欲作谷疸也．下之．指后文十五条茵陈汤之谓．盖茵陈汤、虽下其热烦谷滞．而腹满如故者．以脉迟阳虚、而作虚胀也．愚鄙拟之．或于本汤加干姜．以为反佐．则寒热标本．针锋互对．而无弊矣．
[b]六条[/b] 夫病酒黄胆．必小便不利．其候心中热．足下热．是其症也．
病酒热而小便利．则热随便减．而不得成疸．故病酒黄胆者．必先以小便不利为候也．酒性热而浮且湿．热从浮见．浮则上炎．故其候．心中热．热从湿见．湿多下趋．故其候．足下热．此三者．为酒疸之确症也．
[b]七条[/b] 酒黄胆者．或无热．静言了了．腹满．欲吐．鼻燥．其脉浮者．先吐之．沉弦者．先下之．
此言酒疸之初症变症也．酒于酸、苦、甘、辛、咸中．无正味．其味屈曲．而性从木．故先入肝胆．肝胆受热而乘其所胜．故脾胃为酒黄胆之总根．但脾通于肺．胃浮于脘．而症从上见．故有上条之心中热．及本条之腹满、欲吐、鼻燥等候．脾热满而还注少厥二阴．胃热满而下注大小肠、膀胱．故有上条之小便不利．及足下热．并二十条之茵陈五苓散．十七条之栀子大黄汤等方．此条．特揭其总法耳．盖谓因酒而黄胆者．其上下固多热候．然又有一种阳衰阴盛之人．伤酒之热湿．堆中土．因无阳气以搏之．故其初症．竟或上而心下．下而足下．俱无热者．夫心下病热．则液短而生烦．烦则语言必冒突而急错．今静言了了．故知其无热也．湿自胜．故腹满．热自胜．故欲吐、鼻燥．此皆上炎之症．上炎者脉必浮．脉症俱高．故宜吐以越之也．此句是主．若腹满诸症虽具．加之足下热．小便不利．则热湿下逼．脉必以沉弦下应．脉症俱深．又宜导而下之之为便矣．曰先吐、先下．则吐后再下．下后再吐．其随症施治之意．又在言外矣．但下药．则有栀子大黄汤．而吐药不列方者．其意．或以吐惟瓜蒂一散．故不复赘耶．旧注．谓宜栀豉汤．若论主酒疸之本汤内．两用栀豉．主谷疸之茵陈汤．并从主黄胆之大黄硝石汤．俱单用栀子．则主栀豉汤．似于本门为近理．殊不知栀豉．非吐剂．辨详伤寒本汤注．岂服此而探以为吐乎．是有待于高明之鉴定焉．
[b]八条[/b] 酒疸．心中热．欲呕者．吐之愈．
心中热．欲呕．为热湿上冲之应．故亦宜吐以越之．承上文．言不特无热而腹满、欲吐、鼻燥者．宜用吐法．即有热而下部之症未见者．其例亦同．且与但见下部之症．而不见上症者．其当遵攻下之例．交相互发也．
[b]九条[/b] 酒疸下之．久久为黑疸．目青面黑．心中如啖蒜齑状．大便正黑．皮肤、爪之不仁．其脉浮弱．虽黑微黄．故知之．
此言酒疸所变之黑疸．与三条及十六条之女劳疸．黑虽同．而症自悬绝之辨也．酒疸．有宜吐、宜下两症．热湿在心下者．当吐．而先下之．则徒伤其阴．而心下之热湿仍在也．且热邪以阴伤而愈炽．热极则血欲枯．而其色渐黑．故久久则为黑疸．目为胆之果．胆热则蒸其汁于上．故目青．面为胃之应．胃热如焦其土于中．故面黑．心中如啖蒜齑者．阳液不足供热邪之暴残．而刻削嘈杂似之．故借以为状也．大便正黑者．亢火夺中土之化．故其所下者．有草灰木炭之象也．皮肤不仁者．热逼少阴．心主之神灵．中阻而不外贯也．其脉浮弱．浮为热．为在上．浮而弱．为阴虚．夫阳分上热而阴分下虚．岂非宜吐之酒疸．而误下之所致乎．但额黑便黑．分明女劳疸之候．而谓成于酒疸之变症者．以黄为酒疸．今虽黑而微有黄色．故知其非女劳也．
[b]十条[/b] 师曰．病黄胆．发热．烦喘．胸满．口燥者．以病发时．火劫其汗．两热所得．然黄家所得．从湿得之．一身尽发热而黄．肚热．热在里．当下之．
此言黄胆之治例．以汗为逆以．下为顺也盖．疸症之热俱在内．故从内而蒸其黄于外．未有作表热者．今发热．则非其症矣．加之心中热干而烦．肺中热湿而喘．湿热鼓塞于膈间．则胸满．津液不布于廉泉．则口燥．此因病初发时．误认汗可解热．而火劫其汗．既伤其阴．而内外之两热交煽．且里热因汗而提之在表在上．故得此发热等候矣．然单热不能成疸．故黄家必从热、而生湿得之．今一身尽发热而黄．是热湿在肚内．夫热湿在里者．法当下．与湿黄在经表之宜汗者．不同也．
[b]十一条[/b] 脉沉．渴欲饮水．小便不利者．皆发黄．
沉为水脉．内水拒饮．本不当渴．乃渴欲饮水．是其水饮化热．内烫上熏之所致也．然令小便自利．则热饮下泄．其势不聚．若再不利．则湿热两胜．故皆发黄．此因疸、而泛论水饮之黄也．
[b]十二条[/b] 腹满．舌萎黄．躁不得眠．属黄家．
此与谷疸相似．而实非谷疸者．以谷疸者．先热后湿．此则．先湿后热故也．腹满为湿．舌黄为实．湿而热实．则津液下掣．故胞精短．而其舌且萎顿而黄也．又热实．则神机不能内伏．故躁不得眠．湿热相蒙．此发黄之可必也．故属黄家．叙症．从腹满起．故知先湿后热．同是脾家寒湿．胃家热实．故曰与谷疸相似．而实非者也．
[b]十三条[/b] 黄胆之病．当以十八日为期．治之十日以上瘥．反剧者．为难治．
黄胆为火土病．期者．生死之期也．土气分旺各十八日．官旺之时．真气犹在．故可乘其胜而攻去其亢热．则愈．否则至其所不胜而死之理也．故以之为期．火生于二．而成于七．是九为火之合数也．治之十日以上．则火为退气之候．故当瘥．反剧．则邪火成燎原之势．而反常矣．且真阴有不支之惧．故难治．然则中宫之土气．惟恐其或衰．而亢烈之火威．但虞其不熄．是为治疸之要义也．
[b]十四条[/b] 疸而渴者．其疸难治．疸而不渴者．其疸可治．发于阴部．其人必呕．阳部．其人振寒而发热也．
疸而渴者．热甚．一也．阴虚．二也．湿重．三也．故难治．不渴之可治者．可想见矣．阴部．指中焦脾脏及下焦肾脏而言．阳部．指上焦胸中而言．发于脾肾．则热邪从中下而上冲胃脘．故其人必呕．发于胸中．则热邪从胸膈而外犯卫气．故其人先振寒．而后发热也．此与上文二条．统论三疸之死生微甚．及其所发之上下不同也．
[b]十五条[/b] 谷疸之为病．寒热、不食．食即头眩．心胸不安．久久发黄．为谷疸．茵陈蒿汤主之．
[b]茵陈蒿汤方[/b] 茵陈蒿（六两）栀子（十四枚）大黄（二两）
上三味．以水一斗．先煮茵陈．减六升内二味．煮取三升．去滓．分温三服．小盒饭利．尿如皂角汁状．色正赤．一宿腹减．黄从小便去也．（以栀子大黄利小便．真是奇制．）
此申言谷疸之症候治例也．寒热．注见上条．发于阳部．盖中焦胃浊．蒸于胸分．故其邪热先发于此．夫宗气与卫外之气相贯．邪热逼伤宗气．则其卫气有自败之象．故寒．继则卫从热化．故寒而复热也．不食及食即头眩．详二条注．心胸不安．即六条酒疸心下热之义．茵陈味苦性凉．而气最重．味苦．入心胸．性凉、除邪热．气重．则为气分专药．以之主阳部之疸．是欲其走心肺之夹空．而消散其气分之瘀热也．但因热从膻中而上蒸．故配苦寒降润之栀子．又因热从脾胃而中发．故加苦寒攻下之大黄．至栀子、大黄．本为溏泻之品．得茵陈之走气分者．重用而先煮之．则栀黄俱从茵陈之性．而以清凉之气为化矣．故不利大便．而黄从小便去．三味药中．恍如一天酷热．恰逢秋气半空．金风翼翼．玉露垂垂．而烦襟顿涤之象也．方药云乎哉．
[b]十六条[/b] 黄家．日晡所发热．而反恶寒．此为女劳得之．膀胱急．少腹满．身尽黄．额上黑．足下热．因作黑疸．其腹胀如水状．大便必黑．时溏．此女劳之病．非水也．腹满者难治．硝矾散主之．
[b]硝石矾石散方[/b] 硝石矾石（烧各等分）
上二味．为散．以大麦粥汁．和服方寸匕．日三服．病从大小便去．小便正黄．大便正黑．是其候也．此申言女劳疸之症候治例也．言发黄之家．但凡薄暮而日将晡时．便发热者．大似阳明胃实之症．然胃实者．法当恶热．而此则反恶寒者．此为阴虚于阴分．至其时而相火以无附而充炽．真阴不支亢烈．故发热．卫气不胜邪火．故恶寒．谓非得之女劳．不至此也．膀胱急十二句．所言诸症．见三条注．硝石咸寒降润．矾石酸凉敛抑．以之主火气飞扬之候．允为至当．但酸咸之性．易于趋下．故以填心益气之大麦．作粥汁而和服之．欲其少为留恋．俾矾石刮垢磨光之性．徐徐澄彻而下．则热随黄黑．从大小便而俱去矣．但三条曰腹如水状不治．此条曰腹满者难治．是女劳疸病．诸症具而腹不满者．生．满甚而如水肿状者．死．腹若已满．虽不甚．而生死即相半矣．此仲景论女劳疸之深意也．
[b]十七条[/b] 酒黄胆．心中懊．或热痛．栀子大黄汤主之．
[b]栀子大黄汤方[/b] 栀子（十四枚）大黄（一两）枳实（五枚）豉（一升）
上四味．以水六升．煮取二升．分温三服．
此申言酒疸之症候治例也．心中懊而热．见四条注．痛则热气炙．而腔内悬强拘急之应．然即六条注中．所谓热从浮见．浮则上炎之应．故以苦寒之栀子．降膻中之热．苦寒之枳实．散胸中之滞．重用香豉者．所以滋胃液也．佐以大黄者．所以下胃热也．但亦凭高润下之剂．热黄从大小便去者居多．旧注．谓为吐剂．则失之远矣．按前人误谓栀豉汤能吐者．因瓜蒂散中重用香豉．遂认吐为香豉之性．殊不知吐由瓜蒂．赤小豆特引瓜蒂．少为下行之使．香豉．用以滋阴安胃．恐吐后致烦．故预为伏案耳．详瓜蒂散本注．愿天下同志．留神试用．同为剥正．不令仲景叫冤．栀豉抱屈．则幸甚矣．
[b]十八条[/b] 诸病黄家．但利其小便．假令脉浮．当以汗解之．宜桂枝加黄汤主之．（方见水门．）
自此．至篇终．凡七条．因疸、而广论诸黄之治例也．诸病黄家．皆系湿热．小便利．则湿去而热亦随之．故以利小便为法也．假令脉浮．则湿热在上在表．又当以汗解之．为便道矣．盖桂枝本汤．泄汗以解热．加黄、以助卫气．而送湿出表．故宜主之．利小便．不特十五条之茵陈蒿汤．十九条之膏发煎．二十条之茵陈五苓散．凡水饮门之渗泄诸方．俱在其中．门人问曰．黄症俱由热湿．故疸病诸方．多用苦寒咸寒．及克削之品．既闻其义矣．本条曰诸病黄家．则疸症似亦在内．而独主辛温而热之桂枝汤．并加补气之黄．以主脉浮者．不虞其热以济热者．敢问何说耶．答曰．仲景之书．每条各有主症主见．苟不求其立言之旨．与方治针锋逼对处．则问津无路矣．盖本条以卫气外虚．而先招湿水之候．湿水生热．湿热郁于皮肤经络而发黄者．是卫虚、为第一层病．湿、为第二层病．热、为第三层病．请问卫气虚者．有不宜桂枝之辛温．及黄之补益者乎．且热在湿中．湿为本而热为虚假之标病．则遵汗例以去湿者为本治．而热自无所容矣．下文十九条．为津血虚而生热之黄．二十条、为胸先热而招内水．及久蓄化热之黄．二十一条、为中焦热实．上冲下结之黄．二十三条、为中焦热实．不冲中路胃脘．而冲两旁胁下之黄．二十二、二十四、两条．上焦之宗气虚劳．不能传送．因而便难．渐致下结上浮之黄．病因不同．故其主治亦别也．
[b]十九条[/b] 诸黄．猪膏乱发煎主之．
[b]猪膏乱发煎方[/b] 猪膏（半斤）乱发（如鸡子大三枚）
上二味．和膏中煎之．发消药成．分再服．病从小便去．
诸黄中又有一种津血短少．而阳气偏胜者．夫津血短少．则勾留水气而生湿．阳气偏胜．则郁蒸火气而生热．是湿热又以津血虚竭为本病矣．则滋津血以替湿．而湿自下行．养阴血以润气．而气自流转．湿热去．而黄将自散也．猪膏、生津．乱发、补血．其主之也宜矣．
[b]二十条[/b] 黄胆病．茵陈五苓散主之．
[b]茵陈五苓散方[/b] 茵陈蒿末（十分）五苓散（五分）
上二味．和．先饮食．服方寸匕、日三服．
诸黄中．又有一种先因热而致水．后又积水．而更化热者．先因热起．故从黄胆之病例而曰黄胆．亦从黄胆之治例而主茵陈．此热黄、水黄相兼之症．故从两治也．茵陈及五苓散义．各别见．
[b]二十一条[/b] 黄胆．腹满．小便不利而赤．自汗出．此为表和里病．当下之．宜大黄硝石汤．
[b]大黄硝石汤方[/b] 大黄硝石黄柏（各四两）栀子（十五枚）
上四味．以水六升．煮取二升．去滓．内硝更煮．取一升．顿服．
但凡黄家．俱是毛窍闭塞．小便不利．湿热交盛于上下内外之所致．然惟湿黄、水黄如此．以汗出．则水湿之势．泄于上与外．小便利．则水湿之势．泄于下与内故也．若夫疸病．起于热因．内热既盛．则虽有汗．而在内之热不减．故仍作黄候也．盖谓疸病．又有一种不横传于表．其热但在中焦．因而上侵胸膈．下彻肝肾．而作直竖之症者．如腹满、为里湿之应．小便不利而赤．为里热之应．是里病矣．里病湿热．法当外传于表．今自汗出．则其经络皮毛．无郁热而表和．夫表和里病者．当以下之、为正治矣．主本汤者．因实热在中焦．故以苦寒之大黄．咸寒之硝石．从承气攻下之例．且中热者．必上熏阳位．故加善走膻中之栀子以降之．又中热者．必下贯至阴．故加阴沁肝肾之黄柏以坚之．至咸以胜热．苦以燥湿．又其余蕴也．
[b]二十二条[/b] 黄胆病．小便色不变．欲自利．腹满而喘．不可除热．热除必哕．哕者．小半夏汤主之．（方见痰饮．）
此言黄胆．又有一种下焦无热．故小便不变色而淡白．中焦无热．故大便欲自利而不实．但以脾气湿重而腹满．膈气劳热而肺喘者．以劳热与湿气相蒙．久亦成疸故也．但此为因劳而神火浮动．故生虚假之热．与彼热实者不同．故不可用攻下以除其热也．热除．则膈虚胃寒．以寒犯虚．故知其必哕矣．哕者主小半夏汤．以其能填胸温胃．降逆除寒．而哕可平．故主之．汤意详饮门注．
[b]二十三条[/b] 诸黄．腹满而呕者．宜柴胡汤．（大小柴胡汤方．俱别见．）
诸黄、是兼黄胆、黄家而言．宜柴胡汤．是兼大小柴胡而言．此总言先热后湿之疸．先湿后热之黄．流贯少阳之症治也．腹满已见．少阳得热．则从胁下而上逆．故其症善呕．但热疸湿黄．二者俱有此症．盖因热召湿之疸症．脾胃率多热实．脾胃热实之气．偏从腹之两旁而上熏于胁．便是少阳之部．因湿生热之黄家．胸膈率多湿热．胸膈湿热之气．偏从胸之两旁而横溢于胁．亦是少阳之部．故皆能致呕．但曰宜柴胡汤、而不指明大小柴胡者．因疸、以热为本．而湿为标．治热．宜攻下．则主大柴．黄、以湿为本．而热为标．治湿．宜发汗．则主小柴．欲俟人之神而明之耳．大小柴胡汤意．俱别见．
[b]二十四条[/b] 男子黄．小便自利．当与虚劳小建中汤．（方见虚劳．）
此因前二十二条．但立救误之方．而无正方．故补言之也．小便自利．即前条色不变之义．盖膀胱得热．则癃闭．而其色黄赤．利、则不变者．即在其中矣．但小便自利．则热泄湿减．安得发黄．故知此黄．为宗气因虚致劳．幻生假热者所致．是宜以辛温之小建中汤．填其在天之气．则太阳朗照．而龙雷之阴火．岚气之阴湿．自当伏藏消散矣．女子黄．小便自利．大概产后及崩漏者多．故不得以虚劳为诊．此症之黄．淡而不焦．俗名乏力黄者、即是．妇人无用力之任．故无此病也．

《高注金匮要略》 黄胆病脉证治第十五

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