金明渊黄××，男，32岁，内科专家门诊，门诊号：47165

Posted 2022-07-24 金明渊

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金明渊黄××，男，32岁，内科专家门诊，门诊号：47165

初诊：1992.4.11。节气：清明后。
主诉：神呆寡言，日夜不寐三月许。
病史：患者1年前在捕鱼船上加固围杆，不慎从3米余高处跌下，当时昏厥颇久，急送附近医院抢救，醒后眩晕明显，呕吐恶心频频，诊断为脑震荡。住院治疗三周许。出院后经常头晕胀痛时瘥时剧，甚伴恶心欲吐，平时时感胸背隐痛，神疲纳少，夜寐欠安。近三月来渐起日夜不寐，双目呆滞，默默然无言。时而面壁呆坐，时而哭笑无常。当地精防院诊断为：脑震荡后遗症----精神分裂症。经西药治疗依然神志有异，又迭进益气活血、化痰通络之中药60余剂亦未见明显好转。刻诊：神情呆滞，哭笑不能自制，询之则畏畏然不言，再问之则退欲归家，大便欠畅。
望、闻、切诊：面色不华，精神呆滞，倦怠，时作哈欠。表情淡漠，目光呆滞。苔薄而少，质淡不胖，边有瘀斑，脉细软无力。神经系统检查未发现阳性体征。脑电图正常。
辨证分析：脑为奇恒之府，藏而不泻，又有“元神之府”统督全身。今脑部受震，败血内生，归肝碍胃，故重则昏厥，轻则眩晕泛恶。虽诊断明确住院治疗，然终未使宿瘀尽除，痰瘀中阻，气血失和，清窍失养日久，渐汲肾气精血，遂见上症。面恍舌淡，边有瘀斑，脉细软无力。诸症皆为邪实内阻，肾精亏损之象。
诊断：中医：①脑气震荡②痴呆(痰瘀内阻，肾精亏损);西医：脑外伤后综合症
治则：法当攻补兼施，然刻下本虚甚于标急，故先宜填补肾精为主，继以理气化瘀通络，终取补肾健脾。
方药：六味地黄汤合龟鹿二仙膏化裁。
生地12g 熟地12g 山茱萸肉10g 淮山药10g 云茯苓10g 粉丹皮6g 福泽泻6g 炙龟版12g 鹿角片10g 制附子12g 明天麻10g 紫丹参10g 制大黄4g 7帖
医嘱：暂慎甘肥厚味，动员做适当散步、运动。
二诊：1992年4月17日。大便已畅，默然呆坐现象已减，入夜能寐2-4小时。苔薄，质淡，边有瘀斑，脉细软。守法补肾填精。
生地12g 熟地12g 山茱萸肉10g 怀山药10g 粉丹皮10g 福泽泻6g 云茯苓6g 鹿角片10g 炙龟版12g 制附子10g 制黄精10g 大川芎3g 炒枣仁5g 7帖
三诊：1992年4月24日。眩晕胀痛十去其七，夜寐已能安睡5～7小时，哭笑无常二周来仅作一次，面壁静坐再减。两目稍见神色。苔薄而润，质淡红，边有瘀斑，脉细涩。肾精已有所补，当去实邪以通络。宜血府逐瘀汤出入。
软柴胡6g 杭白芍12g 江枳壳10g 桃仁泥6g 杜红花3g 全当归6g 生地12g 熟地12g 玉桔梗2g 大川芎20g 川牛膝、怀牛膝10g(各) 炙黄芪10g 鹿角片10g 广地龙4.5g 10剂
四诊：1992年5月4日。神志已如常人，患者能自诉病史，眩晕偶见，精神爽清，夜寐安泰，腰酸耳鸣、胸背隐痛均除，唯感目花。观其两目活泼，神情自如，对答切题。苔薄润，质淡红，边之瘀斑稍淡，脉细略弦。病入坦途，谅无大碍，再拟调养，以善其后。
右归丸、补中益气丸各6g1次，每日2次，加大黄（庶虫）zhe虫丸每次3g，每日3次，温开水送服。
半年后去信询问病情变化，得其回复：脑震荡后遗诸症悉平，仅偶见寐艰现象，已能出海捕鱼。

金明渊 黄××，男，32岁，内科专家门诊，门诊号：47165

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