张云鹏中医对冠心病病因病机分型及其治疗途径的探讨

Posted 2022-07-24 张云鹏

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张云鹏中医对冠心病病因病机分型及其治疗途径的探讨

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是常见的心血管疾病之一，我们在临床实践中，对冠心病病因、病机、分型及其治疗途经，有一些初步的体会与认识，兹分述如下。
[b]临床资料[/b]
本组冠心病的诊断依据，均按1974年普查预防座谈会修订的标准，在100例中确诊冠心病84例、隐性冠心病5例，可疑冠心病11例。
(一)性别、年龄、职业的分布：100例中男性53例，女性47例。年龄最小32岁，最大71岁；其中32-40岁12例，41-50岁44例，51-60岁28例，61-71岁16例。年龄与性别的关系，32-40岁以女性为多，61-71岁以男性为多，41-60岁在性别上无显著差异。本组脑力劳动73例，体力劳动25例，其它2例，以脑力劳动为主。
(二)症状与舌苔脉象的变化：症状以胸闷、头晕、心悸、心绞痛、气急、腰痛为多见、舌质以微红、舌苔以薄白为多见。脉象以细、细弦、涩、弱为多见。
(三)胆固醇、血压、眼底与心电图：本组100例均作胆固醇测定结果<200毫克%30例；200-300毫克%64例；>300毫克%6例。血压的变化舒张压低于91毫米水银柱72例；舒张压超过90毫米水银柱28例。眼底检查的情况：在本组100例中无法查与未查者9例，实际检查数91例，其中正常者12例，异常者79例，按动脉硬化分级，Ⅰ级57例；Ⅱ级20例；Ⅲ级2例。心电图变化，在休息时心电图有异常者60例，其中ST段T波变化占多数，心律紊乱亦较常见。负荷试验有异常者40例，其中多数是经过普查后发现的。
[b]讨论与体会[/b]
(一)祖国医学对冠心病的认识
在我国古代医学文献中,没有冠心病这个病名,冠心病在祖国医学中究属何病，有的说是“厥心痛”、“真心痛”,也有说“心痹”、“胸痹”,还有说“心胃痛”。在中医学术上的确往往以证候为病名,而且名词也比较紊乱,需要我们进行分析整理。如《灵枢·厥病篇》说:“厥心痛，痛如以锥刺其心,心痛甚者。”又说“真心痛,手足青至节心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这些症状的叙述预后的推测与现代医学冠心病心绞痛，心肌梗塞是十分相似的。但是厥心痛，真心痛症状，并不是所有冠心病都是持续存在。本组100例中具有心绞痛典型症状的占78%。在《素问·痹论》指出：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，它是从病机出发而定名，认为该病由于“痹”引起，这个“痹”表现为“脉不通”，这与冠心病的病理基础有类似之处。但急性心肌梗塞或心绞痛发作，无一有喘的表现，故此症亦可能有心力衰竭者。本组症状中的心悸占80%，气短或气急者占72%，有人把“心痹”与冠心病联系起来，是不无理由的。在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治篇”中说：“胸痹不得卧，心痛彻背”，“心悬痛”又说：“心中痞气，气结在胸，胸满。”《医宗金鉴》解释说：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”由此可见“胸痹”一症，涉及不同程度的心绞痛。本组症状中胸闷占87%。应该提出的，通观《金匮要略》中的胸痹，是以心血管疾患为主，但也兼及呼吸或消化系的疾病，因此不能把胸痹与冠心病等同起来，它与冠心病的关系，不若如真心痛或厥心痛为密切。至于“心胃痛”大多数是指消化系统疾患，其中极少数是提冠心病伴有消化道症状的病例。
综上所述,在祖国医学文献中,厥心痛,真心痛,心痹,胸痹等与现代医学的冠心病,心绞痛,心肌梗塞的发病部位,症状的性质和表现,包括放射部位以及严重的预后等都有不同程度的吻合,它们可能同为心脏疾患的表现,前两者属于冠心病中心绞痛的表现,后两者可能与心脏扩大,心力衰竭有联系,但不能把其中的任何一个病名,简单地、绝对地与冠心病划上一个等号。
(二)关于冠心病病因、病机的讨论
近来各地中西医对冠心病的病因和病机的认识，有些不同的看法，大多数同志认为是“气滞血瘀”所致；有的认为“气滞血瘀”为标，脏腑虚弱为本；有的认为“痰滞血瘀”为本。我们从临床观察认为本病是饮食、情绪、寒邪为诱因，心肾肝脾四脏功能低下为本，痰凝、气滞、血瘀为标，心脏为发病的场所，肾虚为发病的基础。
在发病的机理上，心的功能低下以及心阳和心阴相对的平衡失调，占重要的地位，心主血、主脉，如心阳衰微或心气不足，则血液失去心力的推动，心阴虚则不能濡养心脏，而循行受阻，亦即所谓“气行血亦行，气滞血亦滞”而见血液凝滞，心脉不通，不通则痛，也就是《内经》指出：“心痹者脉不通”有道理，所谓“气滞”可能是心脏对血液的推动力不足和冠状动脉缺血的病理变化，所谓“血瘀”可能是冠状动脉阻塞血栓形成的病理变化。
金代刘完素说：“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也。”指出肾在冠心病的发病机理上起着很大的作用。我们认为肾在本病的病机和起源上的确是有很大的关系。
1.首先从经络关系上来看，心与肾属少阴，心属手少阴，肾属足少阴，两者是贯串的联系的，而且是“同气相通”的。
2.从生理上来看，肾为先天，为真阴真阳之所在，又是精神所舍和元气所系的脏器，特别是肾阳式微，命门火衰，对心气不足，痰凝、气滞、血瘀的形成有很大的关系。《内经·上古天真论》说：“女子五七，阳明脉衰面始焦，发始堕。……丈夫五八，肾气衰发堕齿杭……。”把女子35岁，男子40岁看作人的生理过程中肾气衰退的开始，本组病例最小者32岁，最大者71岁，41-60岁占72%。应该提出的，32-40岁12例中，以女性为多，女性9例，男性只有3例。说明冠心病多见于中年以上的人而女性的年龄较男性为小，这与中医所说的女子五七、男子五八肾气开始衰退的趋势，是有密切联系的。
3.从临床症状上，可有腰痛脚软，乏力头晕，发白或早脱，尺脉细弱等肾虚的病证，本组病例头晕有81%，腰痛58%，脉细弱占45%。第四，从治疗上来考察，我们采用补肾药物后，可以提高疗效，浙江医科大学用滋肾为主治疗冠心病取得一定的疗效。从经络关系、生理过程、临床表现、治疗效果来看，肾虚是本病发病的基础。
饮食因素与脾不健运，对本病的发生有一定的作用，如金代张子和的《儒门事亲》明确指出：“夫膏梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈酢心。”所谓“膏粱”是指油脂性丰富的食物。也就是说这类食物可引致冠心病一类病证。祖国医学认为：脾主运化，又为生痰之痰涎滞结则阻遏心阳，心阳痹塞遂导致冠心病。本组100例中，血清胆固醇超过正常值者占70%。也正说明了这一点。这与现代医学认为高脂肪饮食，脂质而引起动脉粥样硬化的看法也是一致的，中医的“痰凝”也可能是高脂血症斑块形成的病理变化。
情绪激动与肝失疏泄，容易诱发本病，明代龚信《古今医鉴》中指出：“素有顽痰死血，或因恼怒气滞……”肝主疏泄，有舒通调节血管的作用，如长期精神刺激，情志变化郁怒伤肝，肝气郁结，肝阳上亢，脉络失养，舒通不利，气血运行不畅，影响心血不通，可致气滞血瘀痰浊内阻心脉而发生心痛，这与现代医学观点认为高级神经系统活动障碍和体液内分泌紊乱所致脂质代谢和血管壁运动障碍的看法相似。
至于寒邪因素,很早就有记载,如《素问·举痛论篇》说:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩卷,缩卷则脉绌急……故卒然而痛。晋代王叔和指出:“厥心痛者,乃寒气客于心包络也。”说明了无论外来的寒邪或内生的阴寒,都会影响血液的流通而凝涩,同时感寒还可以使血管缩卷、拘挛,阻碍血流形成一种凝血症或导致血栓形成,血流不畅,“不通则痛”,据“1973年全国冠心病座谈会专题讨论综合资料”表明:急性心肌梗塞以华北,及京津地区较其它地区明显地增高,这是否与寒冷有关,值得探讨。在我们临床实践中,也发现冠心病心绞痛在冬季寒冷气候变化时发病较其它季节为多且重,同时对寒邪因素的认识,在中医治疗上有一定的现实意义。
(三)中医辨证分型论治的初步意义
冠心病的辨证分型,目前尚无统一的意见,根据各地资料,有的以阴阳分,有的以脏腑分,有的以气血分,也有的以症候分,又有以标本分,还有以病期分。我们认为辨证分型，以临床实践为基础，通过四诊所获得的资料,结合阴阳脏腑病机八纲的学说,加以综合分析,现将冠心病初步分为气阴两虚型,阴虚阳亢型,心阳不振型,心血瘀阻型,心肾阴阳两虚型。各型之间是有相互联系的,既有独立的特殊的一面,又有共同的不可分割的一面。兹把各型辨证施治叙述于下：
1.气阴两虚型：主证：胸闷发憋或心前区疼痛，心悸、气短乏力，腰酸，舌质正常或胖或暗紫，苔薄白，脉细而弱。
病机：胸闷心痛，多为心气不足，血阻心包，心失营养，血流不畅，疼痛发作，心悸气短为气阴两虚，心血活动无力，脉细或弱，为虚证之脉，腰酸为肾虚之兆，本型多见于隐性冠心病，或单纯心绞痛，心绞痛缓解期。心电图多为ST段、T波变化或运动试验阳性。眼底检查，多为Ⅰ级或正常。血压一般不高。本组病例中属于此型者占50%。
治法：益气养阴补肾通络。方剂：养心汤加减。药物：黄芪、党参、黄精、五味子、当归、川芎、丹参、枣仁、远志、制首乌、郁金、白檀香等。
2.阴虚阳亢型：主证：胸部闷痛，头晕且痛，烦躁易激动，四肢发麻，手足心热，舌质红，苔白或薄黄，脉弦或细弦或紧或牢。
病机：平素肝郁气滞，郁久化热，耗伤肝阴或年老肾虚，水不涵木。痰浊瘀血阻于心脉则胸部闷痛，肝阳偏亢故有头晕且痛，烦躁易激动之象，肝风暗动筋脉失养，故四肢发麻；手足心热，舌质红，此为阴虚生内热，脉弦紧牢为肝旺血脉失养之徵。本型多见于冠心病合并有高血压者。心电图多为ST段变化或运动试验阳性。眼底检查多为Ⅱ级或Ⅰ级。血压多升高，本组病例属于此型者占17%。
治法：育阴潜阳、活血化瘀。方剂：天麻钩藤饮加减。药物：天麻、钩藤、菊花、地龙、珍珠母、全瓜蒌、菖蒲、郁金、丹参、红花、丝瓜络、赤芍等。
3.心阳不振型：主证：胸闷或痛，心动有间歇感，喜欲自按，气少不足为息，舌质较淡或微红，苔薄白，口唇发紫，脉细迟或结代。
病机：本型较气阴两虚，心气不足更进一筹，心阳虚损不能维持自身的阴阳平衡，而心动有间歇感，喜按，阳气不足则气少不足以息，阳气不振则阴寒痰浊易于阻滞，故见胸闷或痛；阳气不振，血运不足，一时无以补偿故见脉迟、结、代。本型多见于冠心病而传导阻滞者。心电图可见房室传导阻滞或心室内传导阻滞。眼底检查多为Ⅰ级或Ⅱ级。血压一般不高。本组病例中属于此型者占8%。
治法：温扶心阳，活血宣痹。方剂：桂枝甘草汤合瓜蒌薤白汤加味。药物：桂枝、甘草、瓜蒌、薤白、党参、干姜、白术、丹参、川芎、细辛、郁金等。
4.心血瘀阻型：主证：胸部窒闷重压感，或突然急剧疼痛，或放射臂背，面色苍白，冷汗淋漓，情绪恐惧，舌质有紫色或瘀点，苔白脉细是心血瘀阻的表现；面色苍白冷汗淋漓，脉微弱又是心气衰惫，阴阳离决之兆。本型多见于冠心病重度心绞痛、心肌梗塞。心电图多有心肌梗塞或ST段变化。眼底检查多为Ⅰ级、Ⅱ级，血压一般偏低。本组病例属于此型者占12%
治法：芳香开窍，活血化瘀，扶正救逆。①胸痛剧烈者用冠心苏合丸半粒或一粒，一日1-2服。②气滞血瘀者用复方丹参注射液，每支2cc，肌肉注射或静脉滴注。③阴阳欲绝出现休克或低血压倾向，采用独参汤、人参粉、参附汤扶正救逆。④病情稳定，精神倦怠可用益气通阳活血法，药物：黄芪、当归、丹参、桂枝、郁金、延胡索、制香附、陈皮等。
5.心肾阴阳两虚型：胸闷或痛，头晕耳鸣，心悸不安，气急浮肿，腰痛肢冷，或夜间多尿或口干，或健忘，舌质淡红，苔薄或无苔，脉细或细促或散。
病机：心气虚则胸闷或痛，心悸不安，肾气虚则气急浮肿，腰痛健忘，阳虚则肢冷，阴虚则口干，心肾两虚阴阳不足故脉细、促、散。本型多见于冠心病心力衰竭或伴有脑动脉硬化，心电图多为房颤，ST段变化或伴有左心室肥厚。眼底检查多为Ⅱ级Ⅲ级，也有Ⅰ级。血压基本正常，本组病例中属于此型者占13%。
治法：补养心肾，阴阳两顾。方剂：地黄饮子加减。药物：大熟地、石斛、山茱萸肉、丹皮、苁蓉、桂枝、巴戟天、丹参、当归、茯苓、灵磁石。阳虚明显者加附子、肉桂。
(四)冠心病治疗途径的探讨及其评价
中医防治冠心病方面，摸索了不少途径，并取得了一定疗效，归纳起来，有芳香温通法，活血化瘀法，宣痹通阳法，益气养阴法，益肾宣痹法，辩证论治等六个途经，在我们临床实践中，发现不同治疗途经各有所长，亦有所短，如芳香温通法，用冠心苏合丸治疗心绞痛，是有较好的疗效，在较长时间使用后，剂量要适当增加，才能达到初服时的效果，冠心苏合丸，主要药物苏合香油，白檀香等，均为芳香开窍理气之品，按中医观点，长期服用可伤阴耗气，有些病人服药后可见口干咽喉之感，对气虚或阴虚病人，似不宜久服。其中尚有朱砂一味，其主要成分含硫化汞，是重镇安神药，持续服用，亦非所宜。但冠心苏合丸对缓解心绞痛仍不失为有效药物之一。
活血化瘀的途经，是应用最多疗效较好的方法，大家抓住气滞血瘀这个环节，做了大量的工作，成绩是显著的。我们开始治疗冠心病，是以活血化瘀为主，既取得了一定疗效，又积累了一些体会，如病例70，史××，男性，诊断为冠心病，比较长期用桃仁红花活血化瘀后，患者出现脚酸无力，不能久立，步履不稳，后考虑活血化瘀恐有损正气，何况患者肾气不足，则加重其虚损的一面，后用益气补肾药如参、芪、熟地、苁蓉、续断之品，症状逐渐好转。参三七治疗冠心病也有一定疗效，但在临床上有少数病例出现白细胞、血小板下降或大便出血。病例62，杨××，女性，诊断为冠心病，曾在××医院用参三七治疗，白细胞由8000下降至3000，血小板20万下降至5万，出现浮肿耳鸣，脉细弱，心率64次/分，一派虚损现象，而胆固醇仍持续在240毫克%。又如病例88，董××，女性，诊断为冠心病，用参三七粉每天一钱，8天后大便出血，因此，在治疗过程中要密切观察。毛冬青制剂治疗心绞痛各地疗效不同，在治疗中发现有少数病人白细胞下降，如病例95，周××，男性，诊断为冠心病，注射毛冬青，白细胞下降至3000左右，最低2400，精神极度疲乏，气短，脉由细弦转变为细软，血压亦下降，后用益气养血补肾法及西药后，白细胞才逐步上升至4600。我们认为活血化瘀是一个较好的途经，主要作用于血管方面，改善血液循环，对心脏本身在和调节整体，似乎没有明显、直接的作用。长期作用活血化瘀药物，特别是正气衰弱，肾气不足的病人，还有一定的流弊，因此，只靠活血化瘀法，不够全面的，还应辨证地把活血化瘀与扶正结合起来，才能提高疗效和防止流弊。
冠心病在临床上，有阴寒痰凝为标，心阳不振为本的表现，所以治疗上有通法与补法相结合，宣痹通阳就是“以通为补”“通补兼施”的一种治疗方法，宣痹通阳一般多与痰浊联系在一起，痰浊可分为寒痰与热痰两大类，治寒痰有南星、白芥子、陈皮、姜半夏。化热痰有瓜蒌、天竺黄、竹茹、海藻、莱菔子。痰往往与湿在一起，有一部分高血脂病人，舌苔上有腻、粘腻、黄腻痰湿的表现，目前有些降脂中药，如茵陈、泽泻、决明子都具有清利痰湿的作用，我们用茵陈，莱菔子降脂，取得一定的疗效。它们之间的关系如何，有待进一步研究。宣痹通阳法有一定局限性，须与其它方法结合起来，才能发挥更好的作用。
益气养阴法与益肾宣痹法，包括灵芝、首乌之类，都是着眼于扶正，调整机体阴阳的平衡，以及提高心脏本身的活动能力。我们在临床上采用党参、黄芪较附子为多，因为冠心病大多数患者有气阴两虚的表现，本组病例舌质微红，红占62%，附子能回阳救逆，但久服则耗损阴津，附子能调整心律，用之不当也能紊乱心律。党参、黄芪特别是黄芪对衰弱的心脏，有强壮的效能，并有扩张血管与利尿的作用，它们都是补气而不伤阴。在仲景用药的规律上，《伤寒论》少阴篇心肾阳虚，阴寒内践，多用四逆辈，回阳救逆，挽生命于顷刻上。在《金匮要略》杂病中，慢性心脏衰弱者，多用黄芪、人参，而不用四逆辈，这是仲景用药的心法，也是他长期临床观察的结果。补肾药与抗衰老药用于冠心病，近年来有所指导，我们临床实践中也有同样的体会，可以提高和巩固疗效。应该提出须把补肾药与助阳药区别开来，不要混为一谈。至于阿胶用于冠心病，似乎不恰当。阿胶为驴皮熬制成的胶块，含有明胶蛋白，在中医临床上用于止血，若内有瘀滞，则不宜应用，这与冠心病的病理变化是有矛盾的。我们曾遇一病例42，杨××，男性，心电图运动试验阳性，经常出现过早搏动，脉时结时涩，在××医院予炙甘草汤，每剂阿胶三至五钱，服二十余剂后，胆固醇由250上升311毫克%，在服药期间，患者未多摄取高脂肪饮食，推测“阿胶”可能是影响胆固醇升高的外原性因素。益气养阴，益肾宣痹等法，是针对正虚而设，是一种治本的方法，但在某些情况下，芳香温通，活血化瘀，亦是主要的治疗方法。因此，在治疗冠心病时，应根据临床具体症状、体征、心电图、血脂等情况，辨证地选择运用各法。
我们初步设想，心绞通重度发作时，用芳香温通法，缓解疼痛，作为一时性或短期疗程的措施；心痛程度发作或心前区隐隐作痛，可用活血化瘀法为主，扶正为辅，作为中期疗程的治则；心痛缓解后惟有胸闷重压感，可用益气养阴，或益肾养心法为主，活血为辅，作为长期疗程的方法。回阳救逆法则为急救之用；宣痹通阳法在各法中可以互参运用；阳亢降之，阳虚扶之，又当灵活应用。总之，在治疗中要着重整体，注意变化，看到共性，也要看到个性，既从中医观点来分析，又要考虑现代医学的理论，两者结合起来，探讨冠心病的治疗途经。
本文是从临床分析着手，探讨中医对冠心病的病因、病机、分型及其治疗途经，结合现代医学的基本理论和我们的临床实践，提出一些不成熟的体会与设想，希同志们指正。
本文的病例，来自冠心病专科门诊，中医门诊，中医会诊以及胸外科转来，眼底检查，均请眼科医师协助，心电图室，化验室作了大量的工作，在此一并说明与感谢。

张云鹏 中医对冠心病病因病机分型及其治疗途径的探讨

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