张云鹏中风证型及治疗要点探讨----附178例临床分析

Posted 2022-07-23 张云鹏

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张云鹏中风证型及治疗要点探讨----附178例临床分析

中风一病，已占我国城市人口死亡原因之首位。笔者近三年来，收治中风病人多例，现据资料完整之178例进行如下分析，试以探讨本病之证候类型及治疗规律。
[b]临床分析[/b]
(一)性别与年龄：本组共178例，其中男性119例，女性59例，男女之比约为2：1，年龄40岁以下者5例，占3%，40-49岁13例，占7%，50-59岁44例，占25%，60-69岁的62例，占35%，70岁以上54例，占30%，其中以60岁以上者发病率为高。
(二)病因：本组有高血压病Ⅱ、Ⅲ期者131例，占74％；脑动脉硬化者40例，占22%；冠心病合并脑血管硬化5例占3%；风心病1例占0.5%：原因不明1例占0.5%。
(三)西医分类：出血性中风49例占27%，其中脑溢血43例，蛛网膜下腔出血6例；缺血性中风129例，占72%，其中脑血栓形成97例，脑栓塞1例，一过性脑缺血31例。
(四)中医辨证：中经络122例，占总数的69%。分为三个类型：1.痰证27例占22%，其中湿痰者21例，热痰6例。2.瘀证32例占26%，其中气虚血瘀者21例，气滞血瘀者11例。3.风证63例占52%，其中阳亢风动44例，阴虚风动19例。中脏腑者56例占总数的31%。分为二种类型：1.闭证42例占75%，其中阳闭31例，阴闭11例。.2.脱证14例占25%，其中阳脱12例，阴脱2例。
(五)治疗法则：1.中经络者共120例计有三法：用豁痰通络法28例占23%，活血化瘀法33例占28%，平肝潜阳法59例占49%。2.中脏腑者共49例计有四法用芳香开窍者14例占29%，豁痰宣窍法14例占29%，回阳固脱法11例占22%，通腑攻下法10例占20%，尚有9例患者系西药主治。
(六)疗效：1.基本治愈，症状与体征基本消失，能独自徒手步行，生活自理者66例占37%。2.显著好转，症状与体症明显好转，能步行者62例占35%。3.未愈者，症状体征无明显改善者4例占2%。4.死亡46例占26%。其中中脏腑者41例，中经络者5例，往往因合并肠麻痹、冠心病心肌梗塞、肺部感染等。
[b]体会与讨论[/b]
(一)证候划分考虑经与纬
中风病是一复杂多变的病种，目前还没有一个统一的分类方法及辨证分型的标准。《内经》虽无中风之名，但有“厥证”、“煎厥”、“大厥”、“薄厥”、“喑痱”、“偏枯”的记载，颇与中风病相似。《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇将中风分为中络、中经、中腑、中脏四类。我们曾采用此法，作为治疗常规证候类型划分的依据。因为考虑先细合粗较易，先粗分细则难。孙思邈《千金方》将中风分为偏枯、风痱、风懿、风痹四类，但风痹一证，其云：“风寒湿诸痹类风状，风胜则周身走注疼痛，寒胜则骨节掣痛，湿胜则麻木不仁”，则属风湿关节为病，与现所称中风无关。至于元《医经溯洄集·中风辨》将中风分为真中风与类中风二类，与唐宋以前主张外风说，金元以后多持内因论有关，实质上是将两论作调和折衷之说。由于内因得到普遍重视，故类中风之称，亦为医者运用。
近有人主张以病机来划分证候类型如曾氏分为阴虚阳亢、肝阳生风类、血虚生风类、阴阳两虚类。也有人以病程来划分第一期、第二期、第三期。但这些方法往往不能反映本病的特征，因此，我们以中经络，中脏腑为经，以痰、瘀、风、闭、脱为纬，来划分证候类型，是符合临床要求的。
(二)卒中救治围绕清与宁
中脏腑者以神志不清为特征，抢救之法应围绕清与静，积极采取措施，使“不清”转化为“清醒”与“安宁”。根据我们的临床实践体会约有四法：
1.芳香开窍法：中风闭证是以邪实壅盛为主，此因风阳暴张，气血上逆，挟痰蒙闭清窍，遂突然神志不清，横窜经络，络道瘀阻，则见偏瘫、口眼歪斜等症。按热象之有无，又分为阳闭与阴闭，治当分凉开与温开，正如尤在泾所说：“风邪中人，与痰相搏，闭其经隧，神暴昏，脉暴绝者，急与苏合、至宝之属以通之。盖惟香药，为能达经遂通神明也。”
如风阳挟痰火内闭，治以辛凉开窍，可用安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄清心丸、醒脑静注射液或麝香0.1克，牛黄0.3克，冰片0.3克研末送服，佐以清肝熄风之品，如钩藤羚羊，石决明，黄芩，菊花等。
如肝风挟痰湿上壅内闭：面白唇清，痰涎壅盛，舌苔滑腻，脉沉滑此为阴闭。治以辛温开窍，可用芳合香丸，佐以熄风豁痰之药如天麻，钩藤，菖蒲，郁金等。
2.通腑攻下法：卒中大多见肝阳暴亢，痰风上扰，血随气逆，血菀于上，正如《内经》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥”。治应急使血之气向下并走，方能急流挽舟。临床上往往可见便闭不通，口有浊味，舌苔黄腻或黄燥；此时浊气上熏，肝阳火更盛，心神受蒙难清，急于承气汤攻下：亦可用生大黄30克水煎150毫升，保留清肠，每日一次，直至得便为度，番泻叶亦可效。只有腑通热泄，引血下行，气随血下，亦即釜底抽薪之意。下其燥结，热即孤立，风即自消，邪热燥结者，中焦气机通，气血运行条达，则中风诸症可随之缓解。
3.豁痰开窍法：朱丹溪论中风“有气虚、有血虚、有痰盛。”“西北二方，真为风所中者有之，东南之人皆是湿土生痰，痰生热，热生风也”。尤在泾说：“或因风而动痰，或因痰而致风，或邪风多附顽痰，或痰病有如风病，是以掉摇，眩晕倒仆，昏迷等证”。故提出：“逐痰涎”一法，涤痰汤和清心散二方，治痰迷心窍之证。
中风者常见喉中痰鸣，痰瘀壅盛，我们用竹沥、莱菔汁。如风痰寒痰，可用小白附子，制南星,半夏,白芥子,皂荚。如痰热则用贝母,竹茹,瓜蒌,天竺黄,青礞石,黛蛤粉等。亦可用猴枣散0.5g冲服,姜汁频频饮服,还可与菖蒲。郁金同用,使痰浊除而心窍清,神明出而智慧爽。
4.回阳固脱法：中风脱证是以正不胜邪，阴阳离决为主，按阴阳离决之情，又分阳脱与阴脱以及失血气脱之证，但以元报衰微。阳气虚脱更为险恶。证见神昏不语，二便自遗，气息低微，冷汗淋漓，目合口张，脉沉细欲绝，治当回阳固脱。速用人参，附子，龙骨，牡蛎，黄芪，五味子或四逆汤注射液。阴脱者，神志不清，目合口张，面赤，足冷，心烦不宁，脉大无根，可用人参，黄芪，熟地，山茱萸肉，元肉，山药，枸杞，茯神，枣仁，龙骨，牡蛎，甘草等化裁，生脉散注射液静滴。
由于中脏一证，病情复杂，变化多端，闭证脱证既有真假之分，又有浅深之别，有实闭似脱，实脱似闭；闭证和脱证可以互相转化，又可以同时互见，如内闭外脱者，可人参、附子与羚羊，竹沥，姜汁至宝丹，导痰汤等同用，应全面辨证，审证精确。
四法者，言其要领也，有一法独用，有数法并进，还有凉血清热，凉肝熄风，滋阴潜阳，活血化瘀诸法，亦当推究其因，辨别虚实，分清缓急，参合用之。
(三)治疗始终抓住气与血
中风《内经》称之为“大厥”，《调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”又称为“薄厥”《生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《景岳全书》：“凡风痰等证，当辨其在经，在脏，……然在经、在脏虽有不同，而回阴回阳，则无不本乎气务，但知气血之缓急，知阴阳之亏盈，则尽其善矣。若必曰某脏某经，必用某方某药，不知通变，多失其真。”
清代汪廷珍说：“血虚者补其气而血自生，血滞者调其气而血自通，血外溢者，降其气而血自下，血内溢者，固其气而血自止。”
卒中期，多为气血逆乱，肝风狂越，气升血升、火升、痰升、直冲巅顶，或损伤脑络，或瘀滞神明之腑而危证丛生。气有余便是火，气横逆必及血，故药用清气降火，折其肝风之源；潜阳凉血，有降逆止血之功，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，气滞而血瘀者，当以理气而化瘀。又有气虚而血瘀者，当以益气而活血；有痰瘀互结者，豁痰化瘀则有疏通经脉之力；还有血虚生风，治风先治血，血行风自灭。采用活血祛风，通经活络之法，尤为恢复期常用之法。
近年来，对“活血化瘀”作了深入研究，同时对“瘀血”概念也有了新的认识，在中风的临床治疗上，取得了很多的宝贵经验。特别对缺血性中风，开辟了广阔的途径。

张云鹏 中风证型及治疗要点探讨----附178例临床分析

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