《伤寒贯珠集》 阳明可下不可下之辨十五条
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《伤寒贯珠集》 阳明可下不可下之辨十五条
阳明病．脉迟．虽汗出不恶寒者．其身必重．短气．腹满而喘．有潮热者．此外欲解．可攻里也．手足 然而汗出者．此大便已硬也．大承气汤主之．若汗多．微发热恶寒者．外未解也．其热不潮．未可与承气汤．若腹大满不通者．可与小承气汤微和胃气．勿令大泄下．伤寒以身热恶寒为在表．身热不恶寒为在里．而阳明病无表证者．可下．有表证者．则不可下．此汗出不恶寒．身重短气．腹满而喘．潮热．皆里证也．脉虽迟．犹可攻之．以腹满便闭．里气不行．故脉为之濡滞不利．非可比于迟则为寒之例也．若手足 然汗出者．阳明热甚．大便已硬．
欲攻其病．非大承气不为功矣．若汗多．微发热．恶寒．则表犹未解．其热不潮．则里亦未实．岂可漫与大承气．遗其表而攻其里哉．
即腹大满不通．而急欲攻之者．亦宜与小承气微和胃气．而不可以大承气大泄大下．恐里虚邪陷．变证百出．则难挽救矣．以下七条．于可攻证而更审其小便之多少．大便之溏硬．脉之实与不实．经之过与不过．热之潮与不潮．而后从而治之．故知下法不可不慎也．
阳明病．潮热．大便微硬者．可与大承气汤．不硬者．不可与之．若不大便六七日．恐有燥屎．欲知之法．少与小承气汤．汤入腹中转失气者．此有燥屎．可攻之．若不转失气者．此但初头硬．后必溏．不可攻之．攻之必胀满不能食也．欲饮水者．与水则哕．其后发热者．必大便复硬而少也．以小承气汤和之．不转失气者．慎不可攻也．
阳明病有潮热者．为胃实．热不潮者．为胃未实．而大承气汤．有燥屎者．可与．初硬后溏者．则不可与．故欲与大承气．必先与小承气．恐胃无燥屎．邪气未聚．攻之则病未必去．而正已大伤也．服汤后转失气者．便坚药缓．屎未能出．而气先下趋也．故可更以大承气攻之．不转失气者．胃未及实．但初头硬后必溏．虽小承气已过其病．况可以大承气攻之哉．胃虚无气．胀满不食．所必至矣．又阳明病能饮水者为实．不能饮水者为虚．如虽欲饮．而与水则哕．所谓胃中虚冷．欲饮水者．与水则哕也．其后却发热者．知热气还入于胃．则大便硬．而病从虚冷所变．故虽硬而仍少也．亦不可与大承气汤．但与小承气微和胃气而已．盖大承气为下药之峻剂．仲景恐人不当下而误下．或虽当下而过下．故反复辨论如此．而又申之曰．不转失气者．慎不可攻也．呜呼．仁人之心．可谓至矣．
阳明病．下之．心中懊 而烦．胃中有燥屎者．可攻．腹微满．初头硬．后必溏．不可攻之．若有燥屎者．宜大承气汤．
阳明下后．心中懊 而烦．胃中有燥屎者．与阳明下后．心中懊 ．饥不能食者有别矣．彼为邪扰于上．此为热实于中也．热实则可攻．故宜大承气．若腹微满．初头硬．后必溏者．热而不实．邪未及结．则不可攻．攻之必胀满不能食也．
阳明病．谵语．发潮热．脉滑而疾者．小承气汤主之．因与承气汤一升．腹中转失气者．更服一升．若不转失气．勿更与之．明日不大便．脉反微涩者．里虚也．为难治．不可更与承气汤也．
谵语发潮热．胃实之征也．脉滑而疾．则与滑而实者差异矣．故不与大承气．而与小承气也．若服一升而转失气者．知有燥屎在胃中．可更服一升．若不转失气者．此必初硬后溏．不可更与服之．一如前二条之意也．乃明日不大便．而脉反微涩．则邪气未去．而正气先衰．补则碍邪．
攻则伤正．故曰难治．便虽未通．岂可更以承气攻之哉．
得病二三日．脉弱．无太阳柴胡证．烦躁．心下硬．至四五日．虽能食．以小承气汤少少与微和之．令小安．至六日．与承气汤一升．若不大便六七日．小便少者．虽不能食．但初头硬．后必溏．未定成硬．攻之必溏．须小便利．屎定硬．乃可攻之．宜大承气汤．
伤寒能食者．为胃热而不实．不能食者．为胃热而实．而胃实之证．小便数者．可攻．小便少者．则不可攻．得病二三日．脉不浮而弱．而又无太阳柴胡之证．知其病独在阳明之表也．烦躁心下硬．至四五日不解．则里证复具．故虽能食．亦必以小承气微和胃气．至六日．热渐成实．当更与大承气一升．以尽其病也．若不大便六七日．于法当下．而小便少者．则水谷不分．知其初硬后溏．然虽不能食．亦不可便与攻法．须俟其小便利．屎硬．然后以大承气与之．夫不大便而津液竭者．不可下．须俟其津液还入胃中．而大便自行．不大便而小便少者．亦不可下．必俟其津液遍渗水道．而后可与下法．
盖津液已竭而强攻之．则正虚不复．大便未硬而辄攻之．则邪去不尽．学人不可不审．而轻用下药也．
伤寒不大便六七日．头痛有热者．与承气汤．其小便清者．知不在里．仍在表也．当须发汗．若头痛者．必衄．宜桂枝汤．
太阳风寒外束．令人头痛．阳明热气上冲．亦令人头痛．伤寒不大便六七日．头痛有热证者．
知其热盛于里．而气蒸于上．非风寒在表之谓矣．故可与承气汤下之．然热盛于里者．其小便必短赤．若小便清者．知其热不在于里．而仍在于表．当以桂枝汤发其汗．而不可以承气汤攻其里也．
若头痛不除者．热留于经．必发鼻衄．宜桂枝汤四字．疑在当须发汗句下．此条从太阳篇中移入．
汗出谵语者．以有燥屎在胃中．此为风也．须下之．过经乃可下之．下之若早．语言必乱．以表虚里实故也．下之则愈．宜大承气汤．
汗出谵语．谓风未去表．而胃已成实也．故曰、有燥屎在胃中．又曰、此为风也．须下之．过经乃可下之．见胃实须下．而风未去表．则必过经而后可下．不然．表间邪气．又将入里．胃益增热．而语言错乱矣．表虚里实．即表和里病之意．言邪气入而并于里也．外台云、里病表和．下之则愈．汗之则死．故宜大承气以下里实．
阳明病．不能食．攻其热．必哕．所以然者．胃中虚冷故也．以其人本虚．故攻其热必哕．
天之邪气．中人则同．而人之脏气．虚实则不同．此下三条．乃为阳明病之中虚不足者设也．
阳明病当攻其热．而胃中虚冷不能食者．则不可攻其热．攻之则中寒益甚．而气乃上逆．故必作哕．哕、呃逆也．以下不可攻之证．凡七条．
伤寒呕多．虽有阳明证．不可攻之．
夫阳明病．心下硬满者．不可攻之．攻之利遂不止者．死．利止者．愈．
阳明病．面合赤色．不可攻之．攻之必发热色黄．小便不利．
阳明虽有可下之例．然必表证全无．而热结在肠中者．方可攻之．若呕多者．邪在膈也．心下硬满者．邪未下于胃也．面合赤色者．邪气怫郁在表也．故皆不可攻之．攻之则里虚而热入．
其淫溢于下者．则下利不止．其蓄聚于中者．则发热色黄．小便不利．其或幸而不死者．邪气竟从下夺而愈耳．然亦难矣．
阳明病．脉迟．食难用饱．饱则微烦．头眩．必小便难．此欲作谷疸．虽下之．腹满如故．所以然者．
脉迟故也．脉迟者．气弱而行不利也．气弱不行．则谷化不速．谷化不速．则谷气郁而生热．其热上冲．则作头眩．气上冲者不下走．则小便难．而热之郁于中者．不得下行浊道．必将蒸积为黄．故曰欲作谷疸．然以谷气郁而成热．而非胃有实热．故虽下之．而腹满不去．不得与脉数胃实者同论也．
阳明病．本自汗出．医更重发汗．病已瘥．尚微烦不了了者．此大便必硬故也．以亡津液．胃中干燥．故令大便硬．当问其小便日几行．若本小便日三四行．今日再行．故知大便不久出．今为小便数少．以津液当还入胃中．故知不久必大便也．
阳明病不大便．有热结与津竭两端．热结者．可以寒下．可以咸软．津竭者．必津回燥释．而后便可行也．兹已汗复汗．重亡津液．胃燥便硬．是当求之津液．而不可复行攻逐矣．小便本多而今数少．则肺中所有之水精．不直输于膀胱．而还入于胃府．于是燥者得润．硬者得软．结者得通．故曰不久必大便出．而不可攻之意．隐然言外矣．
阳明病．自汗出．若发汗．小便自利者．此为津液内竭．虽硬．不可攻之．当须自欲大便．宜蜜煎导而通之．若土瓜根及大猪胆汁．皆可为导．
前条汗多复汗．亡津液大便硬者．已示不可攻之意．谓须其津液还入胃中．而大便自行．此条复申不可攻之戒．而出蜜煎等润导之法．何虑之周而法之备也．总之、津液内竭之人．其不欲大便者．静以需之．其自欲大便者．则因而导之．仲景成法．后人可以守之而无变也．
蜜煎导方
蜜七合．一味．内铜器中．微火煎之．稍凝似饧状．搅之．勿令焦着．欲可丸．并手捻作挺．
令头锐．大如指．长二寸许．当热时急作．冷则硬．以内谷道中．以手急抱．欲大便时．乃去之．
猪胆汁方
大猪胆一枚．泻汁．和醋少许．以灌谷道中．如一食顷．当大便出．
趺阳脉浮而涩．浮则胃气强．涩则小便数．浮涩相抟．大便则艰．其脾为约．麻仁丸主之．
浮者阳气多．涩者阴气少．而趺阳见之．是为胃强而脾弱．约、约束也．犹弱者受强之约束．
而气馁不用也．脾不用而胃独行．则水液并趋一处．而大便失其润矣．大黄、枳实、浓朴．所以泻令胃弱．麻仁、杏仁、芍药．所以滋令脾浓．用蜜丸者．恐速下而伤其脾也．盖即取前条润导之意．
而少加之力．亦伤寒下药之变法也．
麻仁丸方
麻仁（二升） 芍药（半升） 枳实（半升） 大黄（一斤） 杏仁（一升） 浓朴（一尺炙去皮）
上六味．为末．炼蜜为丸桐子大．饮服十丸．日三服．渐加以知为度．
相关参考
厥阴病．渴欲饮水者．少少与之愈．厥阴之病．本自消渴．虽得水未必即愈．此云渴欲饮水．少少与之愈者．必厥阴热邪还返阳明之候也．热还阳明．津液暴竭．求救于水．少少与之．胃气则和．其病乃愈．若系厥阴．则热足以
伤寒邪结阳明，发为狂热，犹是宿食，宜吐之。非若燥粪便硬，可下而愈也。「雄按」凡下之不通而死者，多此类也。伤寒邪热甚则正馁，不可误认为虚。「雄按」缪仲淳治姚平之案可证。伤寒初愈，脏腑犹多热毒，时师不察，
阳明病．若能食．名中风．不能食．名中寒．阳明腑病．有传经自受之异．传经者．风寒已变．其病多热．自受者．风寒初入．其病多冷．而风之与寒．则又有辨．此条盖阳明胃腑自中风寒之辨也．太阳主肌表．故有有汗无汗之
厥阴之为病．消渴．气上冲心．心中疼热．饥而不欲食．食则吐蛔．下之利不止．伤寒之病．邪愈深者．其热愈甚．厥阴为阴之尽．而风木之气．又足以生阳火而铄阴津．津虚火实．脏燥无液．求救于水．则为消渴．消渴者．水
伤寒脉弦细．头痛发热者．属少阳．少阳不可发汗．发汗则谵语．此属胃．胃和则愈．胃不和则烦而悸．经曰、少阳之至．其脉弦．故头痛发热者．三阳表证所同．而脉弦细．则少阳所独也．少阳经兼半里．热气已动．是以不可
伤寒十三日不解．胸胁满而呕．日晡所发潮热．已而微利．此本柴胡证．下之而不得利．今反利者．知医以丸药下之．非其治也．潮热者．实也．先宜小柴胡汤以解外．后以柴胡加芒硝汤以治其里也．此少阳经邪兼阳明内实之证
呕家有痈脓者．不可治呕．脓尽自愈．痈脓者．伤寒热聚于胃口而不行．则生肿痈．而脓从呕出．痈不已则呕不止．是因痈脓而呕．故不可概以止呕之药治之．脓尽痈已．则呕自止．此胃痈杂病．当隶阳明．不当入厥阴也．以下