金明渊 倪××，女，31岁，内科专家门诊，门诊号：51345
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金明渊 倪××，女，31岁，内科专家门诊，门诊号：51345
初诊：1991年9月11日。节气：白露后。主诉：心悸2月余，伴胸闷，乏力。
病史：患者3月前曾外感发热，2周后渐感心悸、胸闷、气短诸症，未予重视。一周后因诸症加剧，心胸憋闷，时感隐痛，伴动辄汗出赴某医院诊治。心电图检查：频繁性室早，呈二联律；T波倒置；左束支Ⅱ度传导阻滞。 即收入病房。入院诊断：病毒性心肌炎。予异博定、宁心宝、丹参、肌苷、ATP、辅酶A、维生素C等治疗。检查血清GOT、LDH、GPK均升高。一月许诸症渐趋消失，要求出院，带回异搏定、生脉饮等药。因自觉症状已平，故擅自停药。二周许因家人外伤骨折，护理之劳复加焦虑忧悉，致使心悸、胸闷、气短诸症骤然再发。虽再经前药治疗，症情总未完全控制，心悸之症时作时休，反复不愈，故转中医治疗。刻下胸闷如憋，心悸频作，偶感心前区隐痛，气短乏力，神疲懒言，汗出频频，夜寐欠佳，心烦易怒。
望、闻、切诊：精神欠振，情绪低落，面色不华，语声低怯，口唇略黯，舌苔薄而少津，舌质黯，边有瘀点，脉弦细结代。心率98次/分，早搏5～8次/ 分，心尖区闻及收缩期吹风样杂音Ⅱ级，第一心音减轻。心界正常。X 线检查示心影正常。心电图示频繁室早，T波倒置。
辨证分析：素体正气不足，外感之后正不胜邪导致温邪内陷心脉，损伤心肌，劫其阴血，耗其心气，心失所养，遂见心悸、胸闷、气短、汗出诸症。气虚无以运血，瘀血内阻，故见口唇青紫，舌质偏黯、边有瘀点。脉弦细结代，乃气滞血瘀，气阴不足之象矣。
诊断：中医：心悸(气阴不足，邪瘀内阻);西医：病毒性心肌炎(急性期)
治则：益气养阴，祛邪化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。
生黄芪30g 金银花10g 乌玄参12g 全当归10g 生贯仲15g 大青叶15g 紫丹参15g 益母草15g 白檀香3g 薤白头5g 淮小麦30g 杭白芍30g 炙甘草10g 大红枣30g 7帖
医嘱：①调畅情志，注意休息。②每晨五时许空腹吞服野山参粉1.5g，连服一周。
二诊：1991年9月18日。药后心悸、胸闷、气短、汗出诸症均减，情绪亦感舒畅，夜寐发。苔舌脉如前。药已中病，再守原法，上方再进14剂。停服野山参粉，改西洋参每日6g，开水泡服代茶。
三诊：1991年10月3日。心悸已平，胸闷减而未除，精神显振，气短懒言，汗出心烦诸症若失。口唇渐红，面色转润。苔薄白，质淡红，边有瘀点，脉细。病入坦途，当防反复。宗前方出入。
生黄芪30g 麦冬10g 五味子6g 生白术10g 青防风6g 益母草15g 紫丹参15g 薤白头5g 全当归10g 淮小麦30g 炙甘草10g 大红枣30g 杭白芍30g 14帖
西洋参如前法服用。
四诊：1991年10月17日。诸症若失，苔薄白，质淡红，边有瘀点。心率82次/分，律齐。未闻及明显病理性杂音。心电图复查：未见明显异常。 病程尚在急性期中，慎防其死灰复燃。再予上方巩固。
上方诸药按比例制成丸剂，每次6g，每日3次，坚持服用半年至一年。 1993年3月随访，已停药3日，未见症情反复。
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