交通事故严重创伤的早期如何救治
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交通事故严重创伤的早期如何救治
1、临床资料:男性182例,女性32例,年龄4~85岁,其中<17岁36例,18~60岁149例,>61岁29例。创伤部位及伤情:头颅伤伴昏迷113例,胸部伤47例,腹部伤109例,骨盆骨折46例(其中尿道损伤23例),四肢骨折104例,脊柱骨折18例,外伤性腹膜后血肿64例。多发性创伤158例,早期死亡32例,急诊室死亡28例,院内死亡16例。
早期现场处理:骨折固定,保持呼吸道通畅,工人心肺复苏,有效止血包扎者49例,未处理者133例。
急诊处理:气道处理67例,辅助呼吸52例,胸腔闭式引流36例,重建静脉通道快速扩容,留置导尿180例,心脏挤压(胸内)4例,颅脑手术96例,剖胸手术25例,部腹探查92例。
2、讨论
交通事故致严重创伤多为多发性创伤,伤者在高建速运行物体撞击下,常受到撞击,惯性、挤压等多种合力的作用,机体会同时或相继发生二处以上解剖部位较严重创伤。致伤后许多病人易被易发现创伤所迷惑,而忽略内脏或其它部位损伤,以致早期抢救的忽视或漏诊误诊,这也是交通事故伤早期死亡的主要原因之一。交通事故伤早期死亡率高又一主要原因是伤后伤员通气不足、缺氧、大量失血休克、心脑功能障碍,死亡时间本组45例(占21%)于伤后1小时内发生,故有人称创伤后第1小时为“黄金小时”常见死亡原因主要为颅脑严重创伤、血气胸、心脏创伤、肝、脾及大血管损伤引起的大出血。其中部分伤员如能迅速恰当早期处理可免于死亡。多发性创伤早期处理原则是保持气道通畅,维护心肺功能,扩充有效血容量等生命支持,及时实施有效手术,可使大量濒临死亡者得以还生。
早期处理要点:
严重创伤早期处理必须遵循迅速、准确、有效三大原则,处理程序应为气道——呼吸——循环——血容量——监测——辅助诊断。也就是说应以生命支持为主,诊断辅助检查为辅。即VIPC。(V)确保呼吸道通畅及充分通气。(I)建立有效静脉输液通道。(P)心功能监测与支持。(C)控制出血。
对于多发性严重创伤病人急诊手术可明显降低死亡率,减少并发症。实行急诊外科首诊负责,并系统按排急诊手术,特殊专科情况可请相关科室协助处理。实行急诊抢救——急诊手术——急诊监护——急诊病房或住院病房——康复,可以减少分科处理的某些弊病。严防漏诊及误诊,交通事故多发性严重创伤病人因伤情复杂,许多病人因颅脑损伤伴发其它器官伤,病人处于昏迷状态,主诉不清,查体不协作,一些隐匿的内脏损伤常难以发现,加上查体不细,检查不力,常发生漏诊,延误诊治。致使长时间低血容量,组织严重缺氧,导致心脑肾等重要器官的不可逆损伤,加重术后MOF的发生率,本组有脾损伤12例,肝损伤4例,血气胸7例被漏诊或延误诊治。急诊常规B超检查有利于防止内出血漏诊。
《骨科学》 第二节 骨盆骨折
骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在,半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克,及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率。[b]一、解剖特点[/b]
骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨(耻骨、坐骨和髂骨)构成。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节,并借腰骶关节与脊柱相连;两侧髋臼与股骨头构成髋关节,与双下肢相连。因此骨盆是脊柱与下肢间的栋梁,具有将躯干重力传达到下肢,将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用。
骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合(有4~6毫米间隙);骶髂关节间隙为3毫米,关节韧带撕裂时此间隙增宽。骨盆呈环状,其前半部(耻、坐骨支)称为前环,后半部(骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节)称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部,故后环骨折较前环骨折更为重要;但前环系骨盆结构最薄弱处,故前环骨折较后环骨折为多。
骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时,也容易损伤这些器官,盆腔内脏器,虽男女不同,但其排列次序基本一致,由前至后为沁尿、生殖和消化三个系统的器官(图3-76)。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。盆腔内有骶神经丛,来源于第4~5腰神经和第1~3骶神经前支,位于骶骨的前外侧,发出坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经。盆腔的血管主要是髂内动脉,在骶髂关节前方由髂总动脉发出后,很快即分为前后支;后支主要供应盆壁,也称壁支,分有闭孔动脉、臀上、下动脉、阴部内动脉;前支除供应盆壁外,还供应盆腔内各脏器和外生殖器,也称脏支,分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉(图3-77)。静脉分为壁静脉和脏静脉,前者与同名动脉伴行,后者构成静脉丛,最后都注入髂内静脉。由于盆腔内血管丰富,骨盆本身亦为血循丰富的松质骨,因而骨盆骨折时,常常出血很严重。
[imgz]gukexue078.jpg[alt]骨盆内脏器[/alt][/img]
图3-76 骨盆内脏器
[imgz]gukexue079.jpg[alt]骨盆内血管[/alt][/img]
图3-77 骨盆内血管
[imgz]gukexue080.jpg[alt]骨盆骨折[/alt][/img]
图3-78 骨盆骨折
[b]二、骨盆骨折分类(图3-78)[/b]
(一)骨盆边缘孤立性骨折。这类骨折多因外力骤然作用,使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成,骨折发生在骨盆边缘部位,骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。
1.髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折。前者因缝匠肌,后者因腘绳肌猛力收缩所致。
2.髂骨翼骨折。骨折多因直接暴力(如侧方挤压伤)所致,发生在骨盆边缘,未波及骨盆环。骨折可为粉碎性,一般移位不大。
3.骶骨骨折或尾骨骨折脱位。多为直接暴力所致,不累及骨盆环。
(二)骨盆环单处骨折。骨盆系一闭合环,若只有单处骨折,骨折块移位较微,不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。
1. 髂骨骨折。
2. 一侧耻骨上下支骨折。
3. 耻骨联合轻度分离。
4. 骶髂关节轻度脱位。
5. 髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。
(三)骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏,骨折移位和畸形严重,不仅可有骨盆环的分离,并合并骨折块的纵向移位。
1. 一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。
2. 双侧耻骨上下支骨折。
3. 骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离。
4. 髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。
[b]三、临床表现及诊断[/b]
(一)患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史。
(二)疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。局部肿胀,在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑,压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环,骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。
(三)患侧肢体缩短,从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时,患侧髂后上棘较健侧明显凸起,与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。
(四)并发症
1.肤膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨,盆壁肌肉多,邻近又有许多动脉丛和静脉丛,血液供应丰富,盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成,有巨大空隙可容纳出血,因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克,并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别,可进行腹腔诊断性穿刺,但穿刺不宜过深,以免进入腹膜后血肿内,误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察,反复检查。
2.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时,尿道膜部损伤的发生率较高。
3.直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时,直肠损伤并不是常见的合并症,直肠破裂如发生在腹膜反折以上,可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下,则可发生直肠周围感染,常为厌氧菌感染。
4.神经损伤。多在骶骨骨折时发生,组成腰骶神经干的骶[XB]1[/XB]及骶[XB]2[/XB]最易受损伤,可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱,小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失,但很少出现括约肌功能障碍,予后与神经损伤程度有关,轻度损伤予后好,一般一年内可望恢复。
[b]四、治疗[/b]
应根据全身情况,首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。
(一)休克的防治。患者因腹膜后大量出血,常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升,若经积极抢救大量输血后,血压仍继续下降,未能纠正休克,可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉,或经导管行髂内动脉栓塞术。
(二)膀胱破裂可进行修补,同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂,宜先放置导尿管,防止尿外渗及感染,并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时,可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。
(三)直肠损伤,应进行剖腹探查,做结肠造口术,使粪便暂时改道,缝合直肠裂口,直肠内放置肛管排气。
(四)骨盆骨折的处理
1. 对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位;坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3~4周即可。
2.对骨盆单环骨折有分离时,可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成,其宽度上抵髂骨翼,下达股骨大转子,悬吊重量以将臀部抬离床面为宜(图3-79)。5~6周后换用石膏短裤固定。
[imgz]gukexue081.jpg[alt]骨盆兜悬吊牵引固定[/alt][/img]
图3-79骨盆兜悬吊牵引固定
3.对骨盆双环骨折有纵向错位时,可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时,两下肢分别由助手把持作牵引,用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引,术者先将患侧髂骨向外轻轻推开,以松介嵌插,然后助手在牵引下将患侧下肢外展,术者用双手将髂骨嵴向远侧推压,矫正向上移位,此时可听到骨折复位的“喀嚓”声,病人改变健侧卧位,术者用手掌挤压髂骨翼,使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫,用宽15~20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引,6~8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。
4.对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下,用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者,可在局部作强地松龙封闭。
5.髋关节中心性脱位,除患肢作骨牵引外,于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。
6.对累及髋臼的错位性骨折,手法不能整复时,应予以开放复位内固定,恢复髋臼的介剖关节面。
(五)骨盆伤的分级治疗
1.连营主要是急救,对伤口包扎止血,给予止痛和抗感染药物,尽快后送。
2. 团救护所,积极抗休克,输血或输液。对尿潴留的处理,试行留置导尿管,如失败则行耻骨上膀胱穿刺术排尿。
3.师救护所和一线医院,除抗休克外,进行优先处理危急病人生命的合并症,并对骨盆骨折及时处理。
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